咯血的鉴别诊断.doc

病 程 记 录咯血的鉴别诊断：1、 慢性支气管炎：慢性支气管炎病人有时也可以咯血，一般为少量或痰中带血；如出血量大时需注意其他原因。本病的咯血与支气管炎加剧有一定的关系，故咯血前常有病情加重的表现。慢性支气管炎病人发生持续的小量咯血时，需警惕支气管肺癌。2、结核性支气管扩张：结核性支气管扩张的症状因肺内结核病灶的情况而定，如肺结核病灶不严重，则可无明显症状。有时或可听到一些干、湿罗音。X线胸片上显示病灶似已硬结，而病人仍有或多或少的咯血，应考虑结核性支气管扩张的可能性。病灶多位于两上肺的尖段、尖后段。肺CT、痰查结核菌可诊断。3、非结核性支气管扩张：咯血是非结核性支气管扩张的常见症状，一般病程较长，常有反复咳嗽、咳痰（咳脓性痰）症状，有些病人痰量较少（干性支扩）。支气管扩张的好发部位为下肺，以左下肺较右下肺多见。由于病变部位固定，重复体格检查时肺部湿罗音部位不变，有时可闻及哮鸣音。肺CT、HRCT可确诊。4、支气管内膜结核：青壮年多见，患者大多有咯血，为反复小量咯血或血痰。伴有剧烈咳嗽、哮鸣、阵发性呼吸困难。纤维支气管镜及痰查结核杆菌有助于诊断。5、支气管结石：本病特点为反复咯血，咯血通常为小量，偶有大咯血。而肺部除有钙盐沉积之外，无其他原因可解释。病人或曾有咳出结石史。X线检查发现有支气管结石阴影，以中叶跟部位多见，结石远端可有阻塞性肺不张或肺部感染。胸片上炎症病变相应部位有钙化结节，在炎症消退后咯血不断者，则支气管结石的可能性甚大。6、原发性支气管癌：多见于40岁以上的男性，多为痰中带血或少量咯血，晚期可有致命性大咯血。咳嗽是较常见的早期症状，干咳无痰或少量白色粘液性痰，可伴有胸痛。肺CT、纤维支气管镜检查有助于诊断。7、肺炎：急性肺炎时，肺实质处于高度充血状态，小血管通透性增加并可发生破裂而咯血，但通常为小量咯血。肺炎链球菌性肺炎的病人，痰中混有少量血液者并不少见，发病后第二、三天转变为铁锈色痰。肺炎杆菌性肺炎的痰液，典型者为砖红色痰。流感病毒性肺炎常引起反复的小量咯血。8、肺结核：咯血量可多可少，伴有慢性咳嗽及结核全身中毒症状。PPD试验、胸部X线及纤维支气管镜检查有助于诊断。9、肺脓肿：好发于青壮年，常有大量脓痰或中等过量咯血。慢性肺脓疡可有反复咯血或脓性痰。急性起病者常见寒战、高热、咳嗽、胸痛、咳痰为粘液或脓性，1周后咳大量脓性痰，有臭味。胸片、肺CT检查有助于诊断，痰涂片、痰培养或血培养可检出致病菌。10、肺部真菌感染：多发生于年老体弱者，多为痰中带血或小量咯血。常见症状有发热、乏力、盗汗、食欲不振、消瘦、咳嗽、胸痛，痰的特点是量少、胶样粘稠或带乳块或血丝，若合并有感染，则为脓性痰。病原学检查可找见致病菌，X线检查，组织切片检查有助于诊断。 11、支气管扩张：主要症状有慢性咳嗽、咳脓痰和反复咯血。由于病变部位固定，重复体格检查时肺部湿罗音部位不变，有时可闻及哮鸣音。病程较长者常有杵状指。但部分病人以反复咯血为表现，胸部X线片可见局部肺纹理增多、增粗、排列紊乱，典型病例可见不规则的环形透亮阴影或沿支气管分布的卷发状阴影，感染时阴影内可见液平。肺CT、HRCT可确诊。