顾卫国 急诊疑难病例讨论.ppt
房颤、脑梗塞、心源性休克引发的思考,急诊重症医学科 甘永雄 2018年3月,患者，男性，65岁。因“晨起被发现意识障碍伴偏瘫2小时”收入我院,1、急性起病。 2、患者于今晨7:30被发现左侧肢体偏瘫，急查头颅CT：颅脑缺血性改变 ，由于具体栓塞时间未定，未行溶栓治疗。 3、既往史：有多年心悸，胸闷病史。 4、体检：神志模糊，双眼右侧凝视，瞳孔直径2.0mm，对光反射灵敏。左侧肢体偏瘫，肌力0级。右侧肢体肌力5级。左侧巴氏征阳性，右侧巴氏征阴性。NHISS评分20分。 5、辅助检查：2018-01-17，我院头颅CT：颅脑缺血性改变。 初步诊断：脑梗死,患者诊断：大面积脑梗死 心脏增大 房颤,诊疗计划： 1.给予静脉取栓，效果不佳。 2.大面积脑梗塞，给予去骨瓣降压治疗，患者中心偏移高达1.5cm，颅内高压。 3.留置深静脉导管。,如何处理？,1、生命支持 2、给予亚低温，人工冬眠疗 3、渗透疗法，白蛋白补充胶体渗透压等治疗 4、控制感染，气管切开治疗,如何处理？,诊断及诊疗计划,替加环素针，头孢哌酮舒巴坦，利奈唑胺针,考虑感染源：血流感染(导管) 肺部感染,患者房颤，房扑心律，持续快达160次/分，给予可达龙，西地兰针效果不佳，感染控制后转为窦性心律。,窦性心律,高钠血症，补液，浮肿,心率持续增快,纠正高钠血症出入量,持续快室律房颤伴有血压下降，去甲肾上腺素维持，并且血压逐渐下降，小便减少,（一）高钠血症原因？ （二）突发快室律房颤 原因？ （三）如何处理： 1、电复律？ 2、药物转复？ 3、药物控制？,（一）高钠血症原因？ （二）突发快室律房颤 原因？ （三）如何处理： 1、电复律？ 2、药物转复？ 3、药物控制？,快室律房颤如何处理？病因治疗是关键？,血小板，血色素减少 原因分析：,输注血小板悬液10U,血小板5天左右开始上升，血色素间断输血,骨髓抑制,红细胞释放入血后，平均寿命120天 白细胞贮留时间为10-12天，半衰期6-7天，平均6.3小时。 正常人血小板存活期有51CR标记为8-11日，用111In标记测定半存活期为3.7-4.0日。,中心静脉血与动脉血CO2分压差正常值1作为无氧代谢存在的界限,表现：乳酸高，中心静脉血氧饱和度60.7%，PA-CVO2大约8MMHG倾向于：低心排所致缺氧,患者2018年2月26日动脉血气分析PH 7.38 PO2 116mmHg，PCO2 30mmHg，HGB 8.9g/dl，LAC6.5mmol/l。中心静脉血气分析PH 7.30 PO2 33mmHg，PCO2 38mmHg，HGB 8.9g/dl，患者心率快,患者持续心率快，快达150-170次/分，患者出现血压下降，给予去甲肾上腺素维持,可达龙效果不佳 西地兰无效,2018年2月27日,患者心率149-171次/分 去甲肾上腺素5支/50ml 微泵注射5-7ml，血压91/69-114/83mmHg 托拉塞米针20mg静推q12h患者出入量2050ml/1788ml 2018年2月28日6点动脉血气分析PH 7.43 PO2 131mmHg，PCO2 20mmHg，HGB 8.5g/dl，LAC10.5mmol/l。,2018年2月28日,（第一阶段）8:00-16:00患者心率166-171次/分 去甲肾上腺素10支/50ml 微泵注射5ml，血压76-89/58-169mmHg 托拉塞米针20mg静推q12h患者出入量138ml/700ml （第二阶段）16:00-23:59 2018年2月28日6点输血红细胞悬液1.5u，垂体针24u/50ml微泵注射6ml/h，较少去甲10支/50ml 微泵注射4.5ml，艾司洛尔针4g/50ml 微泵注射5ml/h 患者小便900ml，意识较前明显好转 2018年2月28日17:00动脉血气分析PH 7.38 PO2 166mmHg，PCO2 23mmHg，HGB 8.0g/dl，LAC8mmol/l 2018年2月29日00:30动脉血气分析PH 7.42 PO2 143mmHg，PCO2 24mmHg，HGB 8.7g/dl，LAC7mmol/l,2018年3月2日,患者心率100-110次/分 去甲肾上腺素10支/50ml 微泵注射7ml，托拉塞米针20mg静推q12h患者白班出入量900ml 输血红细胞悬液2u，垂体针24u/50ml微泵注射6ml/h，艾司洛尔针4g/50ml 微泵注射5ml/h 意识较前明显好转 动脉血气分析PH 7.38 PO2 135mmHg，PCO2 22mmHg，HGB 8.8g/dl，LAC8.8mmol/l 中心静脉血气分析PH 7.29 PO2 41mmHg，PCO2 29mmHg，HGB 7.4g/dl，LAC7.1-10mmol/l 托拉塞米针20mg静推q12h患者白班出入量900ml 输血红细胞悬液2u 24小时小便3350ml,2018年3月4日,患者心率100-110次/分 逐渐停用去甲肾上腺素10支/50ml 微泵注射，托拉塞米针20mg静推q8h患者白班出入量300ml 垂体针24u/50ml微泵注射6ml/h，减少艾司洛尔针4g/50ml 微泵注射1ml/h 2018年3月4日动脉血气分析PH 7.38 PO2 89mmHg，PCO2 28mmHg，HGB 8.9g/dl，LAC7.0mmol/l 托拉塞米针20mg静推q8h患者白班出入量300ml 24小时小便1780ml 意识较前明显好转,2018年3月6日,患者转复为窦性心律，继续可达龙片0.2 q8h鼻饲，心率70次/分。 停用去甲肾上腺素10支/50ml 微泵注射4ml/h，意识清晰，有配合 托拉塞米针20mg静推q12h患者出入量2400ml 动脉血气分析PH 7.33 PO2 74mmHg，PCO2 33mmHg，HGB 8.9g/dl，LAC4.3mmol/l,一点想法：,艾司洛尔针可以有效控制心率，但是不是长久之计 但是导致血压下降，需要去甲肾上腺素以及垂体维持 患者乳酸逐渐升高，患者微循环灌注差 停用艾司洛尔针后患者去甲肾上腺素可以明显减量，乳酸好转 艾司洛尔也有其非常有利的一面,应激与器官损伤,SIRS与脓毒症,短效1受体阻断剂在重危患者中的应用几个误区,1、用于大出血、严重低血容量和/或休克病人的窦性心动过速的控制2、与升压药物联合或相继应用，以“对抗”升压治疗中的并发的心动过速3、围术期发生室上性心动过速时不究诱因，直接选用艾司洛尔用于纠正室上速4、在适应症范围内使用，但不注意用法用量 5、严重心衰/心源性休克患者的心率控制,谢谢大家的聆听！,
