《乙肝相关问题》参考PPT.ppt

乙肝相关问题,肝炎病毒发现史,二战期间，英国随军医生麦凯阿伦发现许多接种了黄热病疫苗的士兵在几个月后出现肝炎症状。黄热病疫苗中含有人血清，于是，麦凯阿伦医生开始考虑是否在人的血液中带有引起肝炎的病原体。他将由被粪便污染的食物和水经消化道传播引起的肝炎称为传染性黄疸（后称甲型肝炎）， 1963年：首次在澳大利亚土著人血液中发现的抗原性物质Aa（澳大利亚抗原）（后改称HBsAg，即乙型肝炎表面抗原）。 1974年，根据流行病学的明显差距，将病毒性肝炎分为甲型肝炎和乙型肝炎。 1977年Rizzetto用免疫荧光法发现丁型肝炎病毒(HDV)；)； 1983年Balayan用免疫电镜法发现戊型肝炎病毒(HEV 从1990年开始，有高敏感性、高效性的丙肝病毒血液检查方法的应用 1995年下半年至1996年1月，美国发表了一种非甲至戊型的新型肝炎病毒基因序列，把它初步命名为G型(我国称为庚型)肝炎病毒(HGV)。,五种肝炎病毒比较,乙、丙、丁型病毒性肝炎均由肠道外传染致病,乙、丙型病毒性肝炎易转为慢性.,乙肝病毒流行病学,HBV感染呈世界性流行，但不同地区HBV感染的流行强度差异很大。据世界卫生组织报道，全球约20亿人曾感染过HBV，其中3.5亿人为慢性HBV感染者，每年约有100万人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和原发性肝细胞癌 (HCC)。2006年全国乙型肝炎流行病学调查表明，我国1-59岁一般人群HBsAg携带率为7.18%， 5岁以下儿童的HBsAg仅为0.96%。据此推算，我国现有的慢性HBV感染者约9300万人，其中慢性乙型肝炎患者约2000万例。,免疫清除不彻底是乙肝治疗的困难所在,母婴传播,免疫耐受期 不识别 不攻击,免疫清除期： 清除与病毒的较力,病毒占上风,发病,清除力占上风,治疗,彻底清除或 长期抑制病毒,乙肝的自然演变史,乙肝病毒自然史,感染时的年龄是影响慢性化的最主要因素。在围生 (产) 期和婴幼儿时期感染HBV者中，分别有90%和25%30%将发展成慢性感染，而5岁以后感染者仅有510发展为慢性感染。,非肝硬化的患者较少发生于原发性肝细胞肝癌（HCC）。肝硬化患者中其年发生率为3%6%。HBeAg阳性和/或HBV DNA 2,000 IU/mL（相当于104拷贝/mL）是肝硬化和HCC发生的显著危险因素。大样本研究显示，年龄大、男性、ALT水平高也是肝硬化和HCC发生的危险因素。HCC家族史也是相关因素，但在同样的遗传背景下，HBV病毒载量更为重要,乙肝五项的32种组合,乙肝DNA检测的临床意义,HBV-DNA称为乙肝病毒脱氧核糖核酸。乙肝病毒是一种部分双链DNA病毒，也就是说它的遗传物质是DNA，它载有病毒所有遗传信息，乙肝病毒靠它才可以复制、增殖、繁衍后代。研究证明，乙肝病毒的裸DNA(没有蛋白质包裹DNA)就有感染性，完成对宿主的侵袭，造成宿主体内出现完整的乙肝病毒颗粒。也就是说HBV-DNA相当于完整的乙肝病毒颗粒。因此，检测HBV-DNA是判断乙肝病毒有无复制的“金指标”。DNA的检测的目的主要是判断目前患者病毒复制程度的大小，也是传染性大小，尤其在判断乙肝的转归，以及用药前后的疗效的判断有很重要的作用，也是重要的用药指征之一，尤其是抗病毒治疗。现在这种基因的检测技术已经广泛的应用于临床。,生物化学检查 胆红素越高,凝血酶原活动度、白蛋白、胆碱酯酶数值越低，说明病情越严重。 1血清ALT和AST 血清ALT和AST水平一般可反映肝细胞损伤程度，最为常用。 2血清胆红素通常血清胆红素水平与肝细胞坏死程度有关，但需与肝内和肝外胆汁淤积所引起的胆红素升高鉴别。肝衰竭患者血清胆红素可呈进行性升高，每天上升 1倍正常值上限；也可出现胆红素与ALT和AST分离现象。 3血清白蛋白反映肝脏合成功能，慢性乙型肝炎、肝硬化和肝衰竭患者可有血清白蛋白下降。 4凝血酶原时间（PT）及 PTA PT是反映肝脏凝血因子合成功能的重要指标， PTA是PT测定值的常用表示方法，对判断疾病进展及预后有较大价值，近期内PTA进行性降至40%以下为肝衰竭的重要诊断标准之一，< 20%者提示预后不良。 5胆碱酯酶可反映肝脏合成功能，对了解病情轻重和监测肝病发展有参考价值。 6甲胎蛋白（AFP） AFP明显升高主要见于HCC，但也可提示大量肝细胞坏死后的肝细胞再生，故应注意AFP升高的幅度、动态变化及其与ALT、AST的消长关系，并结合患者的临床表现和肝脏超声显像等影像学检查结果进行综合分析。,乙型肝炎患者和携带者的传染性高低，主要取决于血液中HBV DNA水平，而与血清ALT、AST或胆红素水平无关,乙肝临床诊断,既往有乙型肝炎病史或HBsAg阳性超过6个月，现HBsAg和（或）HBV DNA仍为阳性者，可诊断为慢性HBV感染。根据HBV感染者的血清学、病毒学、生物化学试验及其他临床和辅助检查结果，可将慢性HBV感染分为：,（一）慢性乙型肝炎,1HBeAg阳性慢性乙型肝炎：血清HBsAg、HBeAg阳性、抗-HBe阴性，HBV DNA阳性，ALT持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变。 2HBeAg阴性慢性乙型肝炎：血清HBsAg阳性，HBeAg持续阴性，抗-HBe阳性或阴性， HBV DNA阳性，ALT持续或反复异常，或肝组织学检查有肝炎病变。,（二）携带者,1慢性HBV携带者多为处于免疫耐受期的HBsAg、HBeAg和HBV DNA阳性者，1年内连续随访3次以上均显示血清ALT和AST在正常范围，肝组织学检查无明显异常。 2非活动性HBsAg携带者血清HBsAg阳性、HBeAg阴性、抗-HBe阳性或阴性，HBV DNA低于最低检测限，1年内连续随访3次以上，ALT均在正常范围。肝组织学检查显示：Knodell 肝炎活动指数（HAI）< 4或根据其他的半定量计分系统判定病变轻微,乙肝的免疫预防,接种乙型肝炎疫苗是预防HBV感染的最有效方法 未感染HBV的人接种乙肝疫苗能预防HBV感染，但对已感染HBV的人无效 出生时、出生后1月、6月共注3次(0、1、6方案) 接种部位新生儿为臀前部外侧肌肉内，儿童和成人为上臂三角肌中部肌肉内注射。 儿童接种疫苗后有效率达90%以上 从2002年起，我国已将乙肝疫苗接种列入新生婴儿计划免疫,Return to Main Index,预防母婴传播最重要的手段是分娩后 及时接种乙肝疫苗，并注射乙肝免疫球蛋白 宫内传播很难预防，没有证据预防性注射免疫球蛋白可以降低此风险，因此不建议常规使用,意外暴露后HBV预防,1血清学检测应立即检测HBV DNA、两对半、ALT和AST，并在3和6个月内复查。2主动和被动免疫如已接种过乙型肝炎疫苗，且已知抗-HBs 10 mIU/mL者，可不进行特殊处理。如未接种过乙型肝炎疫苗，或虽接种过乙型肝炎疫苗，但抗-HBs <10 mIU/mL或抗-HBs水平不详，应立即注射HBIG 200400 IU，并同时在不同部位接种一针乙型肝炎疫苗 ，于1和6个月后分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗 .,治疗的总体目标,慢性乙型肝炎治疗的总体目标是：最大限度地长期抑制HBV，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间。慢性乙型肝炎治疗主要包括抗病毒、免疫调节、抗炎和抗氧化、抗纤维化和对症治疗，其中抗病毒治疗是关键，只要有适应证，且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗。,合理用药 事半功倍,1持续抑制病毒复制是治疗的关键（抗病毒治疗） 2抗病毒药物的选择:干扰素与核苷类药物,恩替卡韦,重组蛋白疫苗:将某种病毒的目的抗原基因构建在表达载体上，将已构建的表达蛋白载体转化到细菌、酵母或哺乳动物或昆虫细胞中，在一定的诱导条件下，表达出大量的抗原蛋白，通过纯化后制备的疫苗。 DNA疫苗:一类新型疫苗。即用编码病原体有效免疫原的基因与质粒构建重组体，通过直接免疫机体使之表达保护性抗原，从而诱导机体产生针对该抗原的特异性免疫。 过继免疫过:是把致敏淋巴细胞（具有特异免疫力的）或致敏淋巴细胞的产物（例如转移因子和免疫核糖核酸等）输给细胞免疫功能低下者（如肿瘤病人），使其获得抗肿瘤免疫力。,干扰素,我国已批准普通干扰素（2a，2b和1b）和聚乙二醇化干扰素（2a和2b）用于治疗慢性乙型肝 干扰素治疗的禁忌证绝对禁忌证包括：妊娠、精神病史 (如严重抑郁症)、未能控制的癫痫、未戒断的酗酒/吸毒者、未经控制的自身免疫性疾病、失代偿期肝硬化、有症状的心脏病。相对禁忌证包括：甲状腺疾病、视网膜病、银屑病、既往抑郁症史，未控制的糖尿病、高血压，治疗前中性粒细胞计数 和（或）血小板计数低，总胆红素50 mol/L（特别是以间接胆红素为主者。）,核苷（酸）类似物,前已应用于临床的抗HBV核苷（酸）类似物药物有5种，我国已上市4种 拉米夫定（lamivudine， LAM） 阿德福韦酯 (adefovir dipivoxil, ADV) 恩替卡韦 (entecavir, ETV) 替比夫定（telbivudine，LdT） 替诺福韦酯（tenofovir disoproxil fumarate，TDF）,Thank you !,28,