CT平扫在急性肠系膜上静脉血栓形成诊断中的价值.docx
CT平扫在急性肠系膜上静脉血栓形成诊断中的价值摘要：分析急性肠系膜上静脉血栓形成的平扫CT表现及其价值。方法：回顾性分析6例经手术证实为急性肠系膜上静脉血栓形成的平扫CT表现。结果：6例CT平扫均出现肠壁增厚、肠系膜脂肪密度增高模糊、肠系膜上静脉增宽，其内出现高密度阴影等征象。1例可见腹水。结论：CT平扫对于诊断急性肠系膜上静脉血栓形成是一种有价值的方法。关键词：静脉；肠系膜；血栓形成；体层摄影术，X线计算机肠系膜静脉血栓形成( mesenteric venous thrombosis，MVT) 是一种发病率较低,误诊率和病死率较高的肠缺血性疾病。肠系膜静脉血栓通常累及肠系膜上静脉，很少累及肠系膜下静脉。肠系膜静脉血栓可以表现为急性、亚急性及慢性【1】。有关本病CT表现的文献报道少见，且多强调CT增强扫描的作用。对6例急性肠系膜上静脉血栓形成患者的资料进行回顾性分析，探讨其CT平扫的特征和价值。现报告如下。1 临床资料本组6例急性肠系膜上静脉血栓形成患者，其中男4例，女2例，年龄 2835岁，平均年龄32岁。均无明显基础疾病或诱因。6例均以较轻的上腹痛、腹胀就诊。无腹泻、呕吐、黑便或血便。腹部有轻度压痛，肠鸣音稍弱。该组均行腹部平片检查，均见肠道内少许积气，有数个小液平，符合肠郁张改变。临床疑为胃炎、胰腺炎或肠梗阻，采用消炎、解痉等保守治疗，效果不佳，且腹痛加重，故行腹部CT扫描。病程 24 d不等。采用Toshiba Aquilion 4层螺旋CT扫描机，层厚10 mm，螺距为1，未使用胃肠道造影剂，均行平扫。2 结果6例均有左上腹节段性小肠肠壁增厚，肠管增粗。6例均可见肠系膜周围脂肪密度增高、肠系膜上静脉及其分支增粗，密度增高，CT值5274 HU，平均63 HU。1例可见少量腹水，见图1。均经手术治疗，术中可见节段性小肠坏死，切除小肠60120 cm。无1例死亡。图1男，32岁，肠系膜上静脉增粗、密度增高（白箭头）。另可见腹腔积液（圆黑箭头）、小肠肠壁节段性增厚（三角黑箭头），局部肠系膜脂肪密度增高（方黑箭头）。手术切除坏死肠管120 cm。3 讨论3.1肠系膜静脉血栓形成的临床特点：肠系膜静脉血栓可以表现为急性、亚急性及慢性，危及生命的大多是急性MVT。急性MVT起病突然、症状可轻可重，甚至可以发生肠坏死、腹膜炎。患者表现为腹痛数日或数周不伴有肠坏死者诊断为亚急性。对患有门静脉或脾静脉血栓并发症如食管曲张静脉出血的诊断为慢性MVT。本组病例病程在24 d，均有肠管坏死，均属急性MVT。腹痛症状的严重程度与腹部体征不相符合是本病的临床特点。急性MVT的患者在起病初期大都有腹痛、腹胀，并有恶心、呕吐、便秘或腹泻等非特异性的胃肠道症状，但体检时腹部多无明显体征；待病情进展而发生肠管坏死、消化道出血时，可出现明显的腹膜炎、血性腹水、便血或黑便，易与急性胰腺炎、绞窄性肠梗阻、消化道穿孔等常见的急腹症混淆【3】。本组病例均以上腹部腹胀、腹痛发病，可能处于肠缺血早期，此时肠系膜血栓已经形成，但尚未完全闭塞，故腹部平片无明显异常，仅见肠管少量积气。待腹痛加重时，肠管缺血已经很严重，已有部分肠管坏死。此时行CT扫描，已可见一些阳性征象。3.2CT 在MV T诊断中的价值：肠系膜上静脉血栓形成临床上常缺少特异的症状和体征，实验室检查亦无特异性，早期诊断困难。影像学检查是本病术前确诊的主要手段，而CT增强扫描是诊断本病的首选检查方法，其准确率在90以上【2】。CT增强扫描可直接显示肠系膜上静脉内的血栓影，表现为低密度的充盈缺损。CT血管造影，可清楚地显示肠系膜静脉的受累情况。另外，还可见侧枝循环、肠系膜静脉扩张，肠系膜水肿。肠缺血最常见的表现是肠壁增厚，可表现为“靶征”，但并无特异性【4】。如果出现增强扫描时出现肠系膜静脉低密度影、小肠肠壁增厚和腹腔积液，则提示肠坏死。如果没有出现腹水，则可能不需要手术【2】。但也有学者主张，当急性MVT 确诊后，并且肠缺血尚未导致透壁性肠坏死和肠穿孔时，非手术治疗是完全可行的【5】。本组病例仅1例出现腹水，但所有病例均行手术治疗，且均有肠管坏死。文献报道，有的病例可出现肠壁不强化、肠壁积气、肠系膜静脉和门静脉积气甚至游离气腹。这些征象均是肠管缺血坏死后病情进一步进展的表现，本组均未出现，可能与本组病例病程较短，确诊及治疗相对比较及时有关。CT平扫虽然在观察肠系膜静脉内血栓方面不如CT增强扫描，但在显示节段性肠壁增厚、肠系膜密度增高、腹腔积液，肠系膜上静脉及其分支增粗方面与CT增强扫描的诊断效能相当。在栓塞的早期，血栓呈较高密度影，CT可直接显示肠系膜上静脉内的血栓影。本组病例病程较短，在发现节段性肠壁增厚、肠系膜密度增高之后，均发现肠系膜上静脉及其分支增粗、肠系膜上静脉内的高密度血栓，故拟诊肠系膜上静脉血栓形成。有作者指出，增强扫描显示腔内无对比剂充盈或低密度充盈缺损仍是明确诊断的“金标准”，对于发现腔内高密度影且病情许可，或临床高度怀疑血栓形成，但平扫不能显示腔内高密度影的病例，应尽可能行增强扫描以明确诊断【7】。因而，对不明原因急性上腹痛患者，行CT平扫检查时，如发现肠壁增厚，应仔细观察肠系膜上静脉及其分支的密度和直径的变化。如其密度增高、增粗，则几乎可确诊肠系膜上静脉血栓形成，一般不需再行增强扫描。否则，可行CT增强扫描，了解其病因。本病虽然少见，但只要仔细观察肠系膜上静脉的密度改变，结合肠壁增厚及临床表现，通过CT平扫，一般可正确诊断。参考文献：【1】 段志泉,孙成林.肠系膜静脉血栓形成的诊断与治疗.中华医学杂志,2004,84(1):1572.【2】 Bradbury MS,Kavanagh PV,Bechtold RE,et al.Mesenteric venous thrombosis:diagnosis and noninvasive imaging.RadioGraphics,2002,22(1):527.【3】 王劲松,姚陈,王深明,等.肠系膜静脉血栓形成23例诊治分析.中华胃肠外科杂志,2005,8(1):493.【4】 Rha SE,Ha HK,Lee SH,et al.CT and MR imaging findings of bowel ischemia from various primary causes.RadioGraphics,2000,20(4):29.【5】 张健,段志泉,罗英伟,等.急性肠系膜上静脉血栓形成的诊治分析.中华普通外科杂志,2005,20(3):21.【6】 孙如泉,张桂成,宋兆伟,等.急性肠系膜上静脉血栓形成的CT诊断.中华放射学杂志,2004,38(2):1321.【7】 何兵,刘保东,罗昕,等.急性门静脉和肠系膜上静脉血栓形成的CT诊断.放射学实践,2006,21:1243.
