原发性气管肿瘤的早期诊断和呼吸介入治疗.docx

原发性气管肿瘤的早期诊断和呼吸介入治疗【摘要】 目的：探讨原发性气管肿瘤的临床特点、早期诊断和治疗方法，尤其是呼吸介入治疗，提高该病的临床诊治水平。方法：回顾性分析2006-2015年本院收治的15例原发性气管肿瘤的诊疗经过。结果：15例患者中，13例表现为逐渐加重的吸气相为主的呼吸困难，多数被误诊为支气管哮喘或慢性支气管炎。所有患者均行胸部CT检查与支气管镜检查，12例经支气管镜检查确诊，3例通过外科手术确诊。除1例为乳头状瘤外，其余14例均为恶性肿瘤，其中鳞癌8例，腺样囊性癌3例，恶性肌周细胞瘤、肉瘤样癌及类癌各1例。8例患者以呼吸介入治疗为主，方法主要有电圈套、氩气刀和支架置入；另5例患者接受外科根治性手术，其中3例合用呼吸介入治疗；1例患者仅接受放射治疗。结论：原发性气管肿瘤早期临床症状无特异性，对于持续性呼吸困难且常规治疗无法缓解的患者应高度怀疑气管肿瘤的可能，应及时行颈、胸段CT和支气管镜检查。外科手术是主要的治疗方法，但呼吸介入技术在根治气管良性肿瘤、姑息治疗恶性肿瘤和术前开放气道、降低麻醉风险中发挥重要的作用。【关键词】 气管肿瘤； 早期诊断； 治疗； 支气管镜检查； 呼吸介入治疗【Abstract】 Objective：To explore the clinical characteristics，diagnosis and therapeutic methods，especially the role of interventional bronchoscopy，in order to improve the diagnosis and treatment of primary tracheal tumors.Method：A retrospective analysis of the clinical data of 15 patients with primary tracheal tumors admitted to our department during the period of 2006 to 2015 were performed.Result：13 patients presented with progressing inspiratory dyspnea，mostly misdiagnosed as asthma or chronic bronchitis.All cases accepted chest computed tomography and bronchoscopy，11 cases were confirmed the diagnosis of tracheal tumor by bronchoscopy examination，3 cases were confirmed by surgery，and the last case was confirmed by PEC-CT and metastatic lesions biopsy.The majority malignant tumors included squamous cell carcinomas and adenoid cystic carcinomas，and the rest were spindle cell sarcomatoid carcinoma，carcinoid，and myopericytoma.5 cases received surgery，and 3 of 5 cases received interventional bronchoscopic therapy at the same time.And the main therapy of another7 cases were interventional bronchoscopy，which consisted of electrocautery，argon-beam coagulation and stenting.Conclusion：Primary tracheal tumors are rare and early clinical symptoms are unspecific，therefore，we must pay more attention to them.Early diagnosis can be made by neck-chest CT and bronchoscopy.Surgery should be considered as the first choice of treatment，and interventional bronchoscopic techniques have important roles in the diagnosis，treatment of benign tracheal tumors，as a way to keep the airway open before subsequent definitive resection and as palliative therapy of advanced malignant tumors.Interventional bronchoscopy to unresectable tumors can lead to symptom remission and thus improve patient"s life quality.【Key words】 Tracheal tumors； Diagnosis； Treatment； Bronchoscopy； Interventional bronchoscopyFirst-author"s address：The Second Affiliated Hospital of Fujian Medical University，Quanzhou 362000，Chinadoi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.29.006原发性气管肿瘤在临床上非常少见，占呼吸系统原发肿瘤的1%2%【1】。其临床起病隐匿，临床表现缺乏特异性，常规胸部X线检查多无异常，临床上常被误诊为支气管炎和支气管哮喘等，漏诊率、误诊率均很高。当出现明显的呼吸困难或喘鸣时，大多病例已到中晚期，失去手术机会。回顾总结本院2006-2015年收治的经组织病理学证实的15例原发性气管肿瘤患者的诊断和治疗经过，以提高对该病的认识，现报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料 回顾性分析2006年1月-2015年12月在福建医科大学附属第二医院就诊的原发性气管肿瘤患者的临床资料，包括临床表现、支气管镜、影像学和病理学资料以及治疗方法。资料完整的原发性气管肿瘤有15例，其中男9例，女6例，年龄873岁，平均（52.6&plusmn;15.5）岁。病程15 d4年。1.2 临床表现 咳嗽14例（93.3%）；进行性呼吸困难13例（86.7%），多数表现为吸气性呼吸困难；咳痰8例（53.3%）；喘鸣4例（26.7%）；咯血或痰中带血2例（13.3%）；咽部不适1例（6.67%）；声音嘶哑1例（6.67%）；吞咽哽噎感1例（6.67%）；体重明显下降2例（13.3%）。1.3 辅助检查 15例患者中，14例患者曾行胸部正位X线检查，除1例见左侧胸膜反应外，其余13例均未见明显异常，确诊率为0。15例患者在后续的就诊时均接受了胸部CT检查，提示气管腔内软组织影、局部气管管腔狭窄，确诊率为100%。15例患者均行肿瘤标记物检测，仅1例患者CA724稍高。1.4 误诊情况 15例患者自第1次就诊至肿瘤确诊时间，最短15 d，最长48个月，平均5.14个月。确诊前曾先后被误诊为慢性支气管炎4例，慢性阻塞性肺病2例，支气管哮喘4例，气管瘢痕狭窄1例，甲状腺肿瘤侵犯气管1例，慢性咽炎1例，反流性食管炎1例。初次就诊14例患者被误诊，误诊率达93.3%。2 结果2.1 诊断方法与结果2.1.1 支气管镜检查 15例患者均行支气管镜检查，发现病变位于气管上段7例，中段4例，下段3例，1例患者气管上段和下段各有1个肿瘤。3例占据管腔4/5、镜体无法通过，9例堵塞管腔2/3以上，1例堵塞约1/2，1例堵塞约1/3，1例堵塞约1/4。13例行经支气管镜下肿物活检术，12例（92.3%）确诊为气管肿瘤。2.1.2 外科手术 2例患者在支气管镜下见肿物表面含丰富迂曲的血管，窄带成像（NBI）模式下见新生物表面含丰富血管；并对肿物行环周超声探查，见肿物呈无回声病变，其周围可探及边界较清楚的小片极低回声区，考虑血管性病变可能性大，为避免发生大出血，故未予活检，转外科手术切除。另外1例患者外院初次支气管镜下活检术的病理提示阴性结果，患者拒绝复查支气管镜，故亦转外科手术切除。2.2 病理结果 15例患者中，恶性肿瘤14例，其中鳞癌8例，腺样囊性癌3例，恶性肌周细胞瘤1例，肉瘤样癌1例，类癌1例；良性肿瘤1例，为乳头状瘤。2.3 治疗方法2.3.1 呼吸介入治疗 8例患者以呼吸介入治疗为主，包括气道支架置入、氩等离子凝固术（APC）和高频电治疗，其中2例患者呼吸介入治疗后行同步放化疗，1例患者合用放射治疗。2.3.2 外科手术 5例患者行外科根治性手术，均采用病变气管切除端-端吻合术，其中3例患者在外科手术前先行采用呼吸介入治疗，包括高频电圈套器、钬激光、APC和冷冻治疗；1例患者术后合用化疗。2.3.3 放射治疗 1例鳞癌患者拒绝手术治疗，自动出院后于外院行放射治疗。2.3.4 放弃治疗 1例高龄鳞癌患者放弃治疗、自动出院。3 讨论3.1 发病情况 原发性气管肿瘤在临床上比较少见，占呼吸系统肿瘤的1%2%，男女比例约为41，成人发病率高于儿童【1】。本组患者中，男女比为1.51，成人和儿童分别为14例和1例。成人原发性气管肿瘤90%为恶性，国外报道以气管鳞癌为主，次为气管腺样囊性癌【2】；但国内报道以腺样囊性癌为主，次为鳞癌【3】。儿童则以良性肿瘤居多，良性率可达90%，以乳头状瘤、纤维瘤和血管瘤常见【4】。本组14例成人患者均是恶性肿瘤，病理类型与国外报道一致，以气管鳞癌为主（8/14），次之为腺样囊性癌（3/14）；1例儿童乳头状瘤患者。气管肿瘤多位于气管上段和下段，中段病变少见。本组患者气管上段肿瘤有8例（8/15），气管中、下段肿瘤例数相当。由于气管管腔较大、管壁伸缩性和弹性好，咳嗽反射强，而且气管良性肿瘤及大部分低度恶性气管肿瘤生长缓慢，因此，气管肿瘤起病较隐袭，早期症状和体征缺乏特异性。只有当气管管腔狭窄50%75%时，才会出现较明显的胸闷、呼吸困难【5】。同时，由于气管、支气管前后有纵隔组织、软组织和骨骼影的重叠，病变不容易通过常规X线胸部透视或平片发现【6】。因此气管肿瘤极易漏诊和误诊，错过最佳治疗时机，预后欠佳。杜永成等【7】报道，93例原发性气管肿瘤中，有67例患者被误诊，误诊率达72%，其中31%误诊半年以上。本组15例患者中，有14例患者曾被误诊，误诊率达93.3%，平均漏诊时间7.97个月，1例腺样囊性癌男性患者漏诊时间长达4年，当地医院一直按"慢性阻塞性肺病"治疗，直到经积极药物治疗气喘仍无法缓解，行胸部CT检查才发现气管占位。3.2 诊断方法 目前较为科学、可靠的检查手段是CT和支气管镜。多层螺旋CT检查通过三维重建不仅可以清晰准确地显示肿瘤的部位、形态、大小、浸润范围、与周围组织的关系及气管管腔阻塞程度，还能够显示肿瘤以下部位气管的病变情况、肿瘤下缘距离隆突的长度等【4】，但仅根据CT表现难与血管瘤、结核瘤、转移瘤等相鉴别。因此，一旦胸部CT发现气管内有占位性病变，只要无禁忌证，应立即行支气管镜检查。支气管镜检查是诊断气管肿瘤最直接有效的方法，不仅能直接、清楚地观察肿瘤的部位、形态、大小、基底及气管阻塞情况，还能在直视下进行刷检和活检术明确肿瘤病理类型，对外科手术径路、手术方式及麻醉方式的选择也有指导作用。但支气管镜检查也有一定的风险与局限性，对呼吸道严重阻塞的患者有可能诱发气管痉挛，在活检时可能发生肿瘤出血、脱落，造成窒息，甚至危及患者生命，因此对于气管腔极度狭窄或肿瘤表面血管丰富者不建议行组织活检，以免发生大出血、窒息。建议手术日当天在手术室进行，以便出现紧急情况时能够进行积极救治。本组15例患者均接受颈胸部CT检查及支气管镜检查，均发现气管腔内新生物。2例患者气管镜下直视及NBI模式下均见肿瘤表面含丰富血管，行环周超声探查肿物呈无回声病变，其周围可探及边界较清楚的小片极低回声区，为避免发生大出血，故未予活检，后经外科手术切除后病理确诊为腺样囊性癌。其余13例均对病变进行活检送检病理，除1例提示气管慢性炎症外，其余12例均通过气管镜下活检术确诊，确诊率高达92.3%。3.3 治疗方法 主要有手术治疗、支气管镜下呼吸介入治疗和放射治疗。应综合评估肿瘤的部位、性质、大小、浸润范围以及患者全身状况，确定最佳治疗方案。外科手术治疗是目前最主要、有效的方法。气管良性肿瘤的手术方式主要有肿瘤切除、窗形切除及肿瘤所在气管部分切除端-端吻合术等。气管恶性肿瘤主要采用病变气管切除端-端吻合术。一般可切除45 cm气管，或不超过气管全长的50%，必要时行喉松解和肺门松解。当肿瘤靠近隆突或累及支气管，可行隆突重建术。手术切除可根治良性肿瘤以及早期或低度恶性肿瘤，但对肿瘤侵犯气管周围组织，或肿瘤长度超过6 cm或超过气管总长度一半者，手术切除后常出现吻合困难或愈合不良；高龄患者合并症多、无法接受手术治疗等，呼吸介入治疗可发挥重要作用。呼吸介入治疗的适应证：（1）根治各种气管良性肿瘤；（2）缓解恶性肿瘤所致的气道梗阻，降低麻醉风险、增加手术耐受性；（3）姑息治疗失去手术机会的恶性肿瘤；（4）选择治疗伴有合并症、无法耐受手术的高龄患者。注意事项：（1）介入方法的选择：热疗：包括高频电刀（或氩气刀）、激光、微波等，能迅速减小肿瘤、通畅气道、缓解梗阻症状，但必须定期进行清理，防止坏死物阻塞气道。因此，对瘤体较大、呼吸困难较明显者，应首选热疗，先改善管腔阻塞，然后配合光动力治疗、放疗和局部化疗等，必要时可配合气管内支架置入。冷冻治疗：治疗效果较慢，通常在第一次冷冻治疗后810 d，进行气管镜复查，并评估组织的破坏情况，取出坏死组织，必要时再进行第2次冷冻治疗。气管内支架置入：能迅速缓解患者的呼吸困难，但由于未对肿瘤进行治疗，肿瘤组织继续生长可能侵入支架再次引起气管狭窄。若条件许可，最好在支架置入前先行热疗，以利于肿瘤控制；而且，呼吸介入治疗后必需针对肿瘤进行后续的治疗。由于原发性气管肿瘤以混合病变为主，多伴有管壁或周围气管浸润，而且少数良性肿瘤为带蒂肿瘤，因此笔者主要选用高频电圈套和氩气刀，并定期清理气道。本组有8例患者行支气管镜下高频电圈套或联合氩气刀摘除肿瘤、解除气管梗阻，患者气喘症状迅速缓解；其中3例患者进行后续外科肿瘤根治手术，降低了麻醉风险，增加了手术耐受性；5例患者在支气管镜下放置支架，气喘症状均迅速得到缓解，随后1例行同步放化疗，2例行放射治疗，2例放弃治疗。（2）选择合适的麻醉和通气方式，保障气道通畅和氧合：本组患者多数呼吸介入治疗是在局麻下进行的，对于阻塞管腔4/5的患者在经口气管插管下联合气道局部麻醉和适量静脉麻醉下进行，对距离声门<7 cm的肿瘤在使用喉罩全麻下进行。（3）气管肿瘤的血供评估：在实施呼吸介入治疗前对所有患者均行增强CT检查了解肿瘤的血供状况，对2例支气管镜下肿瘤表面血管特别丰富的患者，采用窄带成像（NBI）技术和超声探测肿瘤的血供情况，避免贸然活检引发大出血、甚至窒息。对于病变广泛、手术难切除、手术后肿瘤残留或切缘阳性及存在手术禁忌证的恶性气管肿瘤患者，可选择放射治疗，一般推荐放疗剂量为6070 Gy。但单纯放射治疗无法迅速缓解呼吸困难，且放射治疗早期可因局部组织肿胀导致气道狭窄加重甚至窒息，因此对于存在严重气道狭窄者，放疗前建议先行呼吸介入治疗如气道内支架植入，迅速扩张狭窄的气道，可有效缓解气道阻塞症状，为进一步治疗提供可能。本组有6例气管腔严重阻塞的患者行支气管镜下金属支架置入术，其中1例联合高频电、2例合用氩气刀治疗消融肿瘤，术后患者气喘症状明显缓解，3例患者进行后续的放射治疗，预后良好；2例患者放弃后续治疗。综上所述，原发性气管肿瘤的临床表现无特异性，易漏诊和误诊。临床医生应提高认识，对于胸部X线检查未见异常而有咳嗽、吸气性呼吸困难及哮喘等表现，且解痉平喘治疗效果欠佳者要考虑到本病的可能，应及时建议患者行气管CT检查和支气管镜检查。一旦明确诊断，争取尽早手术治疗，切除病变、解除气道梗阻。呼吸介入治疗具有微创、快速解除梗阻、经济耗费少、住院时间短等特点，在外科手术前肿瘤的评估、气管良性肿瘤的治疗和恶性肿瘤的辅助治疗中发挥一定作用，能够明显改善患者症状，提高生活质量；但也存在局限性，肿瘤残根较深或肿瘤蒂部较宽者，呼吸介入治疗后容易复发，对此情况可考虑内科呼吸介入治疗联合外科治疗或放射治疗等综合治疗手段。参考文献【1】秦菌苗，陈荣昌，黎毅敏，等.上气道阻塞30例误诊分析.中国实用内科杂志，2000，20（3）：182-183.【2】 Webb B D，Walsh G L，Roberts D B，et al.Primary tracheal malignant neoplasms：the University of Texas MD Anderson Cancer Center experience.J Am Coll Surg，2006，202（2）：237-246.【3】 Zhengjaiang L，Pingzhang T，Dechao Z，et al.Primary tracheal tumours：21 years of experience at Peking Union Medical College，Beijing，China.J Laryngol Otol，2008，122（11）：1235-1240.【4】曹偶麟，曹克坚.气管肿瘤/顾恺时.胸心外科手术学.上海：上海科学技术出版社，2003：808-825.【5】 Gaissert H 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