双额叶脑挫裂伤手术治疗的临床分析.docx
双额叶脑挫裂伤手术治疗的临床分析摘要：目的：探讨双额叶脑挫裂伤的临床特点及手术治疗的时机与方法。方法：回顾分析双额叶脑挫裂伤25例，均行冠状切口双额骨瓣开颅，清除失活脑组织及血块，去骨瓣充分减压。结果：恢复良好20例，中残2例，重残1例，死亡2例。结论：双额叶脑挫裂伤患者病情变化突然，密切观察病情变化，适当放宽手术指征，及时手术治疗，行冠状切口双额骨瓣开颅充分减压，可降低患者死残率。关键词：双额叶脑挫裂伤；手术治疗；冠状切口双额叶脑挫裂伤为一种较特殊的闭合性脑外伤，多为枕顶部着力的对冲性脑损伤，病情复杂多变，可突然变化致死亡，江苏省海门市人民医院20052009年共收治双额叶脑挫裂伤患者40例，其中25例及时手术治疗，效果满意。 1资料与方法 1.1一般资料：本组男17例，女8例，年龄2266岁，平均42.5岁；交通事故20例，高处坠落伤或跌伤5例；枕顶部着力者22例，额部着力者3例。 1.2临床表现：所有患者伤后均有不同程度的意识障碍，入院时GCS评分38分3例，912分12例，1315分10例；瞳孔一侧散大者6例，双瞳孔散大者2例。 1.3影像学检查：所有患者均在伤后0.56 h内行头颅CT检查，均显示双额叶有不规则片状低密度水肿区，内有斑点状高密度出血灶，单侧或双侧侧脑室前角受压者14例，环池受压者12例。 1.4治疗方法：本组15例患者双额叶脑挫裂伤严重且伴有血肿，入院后急诊行手术治疗，8例患者入院2448 h内复查头颅CT提示脑挫裂伤及脑水肿范围明显扩大，脑室系统明显受压或形成较大血肿而行手术治疗。另有2例患者在保守治疗中病情变化，突发脑疝而立即手术。 2 结果 3个月后根据GOS预后评价标准，恢复良好20例，中残2例，重残1例，死亡2例。 3 讨论 临床上双额叶脑挫裂伤患者并不少见，由于不少患者受伤后症状较轻微，仅有轻微头痛及恶心、呕吐等症状，常常导致临床医师对其重视程度不够。但是双额叶脑挫裂伤有其特殊性，患者可突然出现病情恶化，双瞳孔散大，光反应消失，呼吸减慢，甚至呼吸骤停而死亡，所以其与传统的脑挫裂伤的处理有所不同。 双额叶脑挫裂伤多为枕顶部着力的减速性对冲伤所致，此损伤方式患者缺乏自身的保护。枕顶部着力时，头颅突然停止运动，脑组织在颅内相对运动，双额极撞击于颅前窝前壁和蝶骨嵴而致伤，又因额骨眶板粗糙不平，易使移位的额叶底面因摩擦而造成损伤【1】。伤后双额叶可出现严重而广泛的脑水肿，严重脑水肿原因可能与前额叶底部血管受到大脑镰卡压有关；而且大脑前动脉及其分支、侧裂动脉的压迫，蛛网膜下腔出血所致的脑血管痉挛都可使脑供血不足，加重脑水肿。额叶脑水肿较重，脑水肿持续时间较长，58 d高峰，1014 d方渐消退【2】。随着脑水肿范围扩大与加重，压力沿下丘脑、大脑脚、脑干纵向传导，可直接导致小脑扁桃体及延髓疝出枕骨大孔，造成中枢性呼吸循环衰竭。因此，能否及时及早解除颅内高压，解除对脑干及周围池的压迫是救治能否成功的关键。 双额叶脑挫裂伤的治疗方法一直较难把握，手术治疗或保守治疗指征尚无统一标准【3】。手术时机的选择是提高患者生存率的关键【4】。患者有以下情况者应该把握手术时机及时手术：入院时已有严重意识障碍，出现一侧或两侧瞳孔散大，头颅CT提示双额叶广泛脑挫裂伤合并血肿，环池部分或完全闭塞者，应急诊手术；对于采取保守治疗患者，应进行积极的脱水治疗，一旦出现意识障碍及头痛、呕吐等症状进行性加重，应及时手术；对于头痛、恶心、呕吐等症状严重，头颅CT提示脑挫裂伤区或脑内血肿扩大，脑水肿范围进行性加大，弥漫性脑肿胀，脑室系统明显受压者，即使患者神志清楚，瞳孔无改变，中线无移位，血肿不大者也应尽早手术。 手术均采用冠状切口双额骨瓣开颅，双侧皮肤切口下缘达耳前颧弓上缘中点处，翻开皮瓣后双侧额骨瓣开颅，中线保留1.0 cm骨板，双额部骨瓣应足够低，使双额叶脑挫伤及血肿充分暴露，以利手术操作方便；尽量清除血肿及挫伤严重的失活脑组织，严密止血，避免发生迟发性脑内血肿；注意手术操作手法要轻柔，减少额叶正常脑组织的再损伤，避免患者术后精神障碍的发生；双侧去骨瓣减压要充分，避免单侧减压引起中线结构移位及镰下疝的发生。术后均予正规的综合治疗。 对于双额叶脑挫裂伤患者不可因其症状轻微而掉以轻心，不能仅仅根据意识情况、瞳孔大小、中线移位程度及血肿大小来决定是否手术。患者入院后应常规作好术前准备，与患者家属交代病情的严重性及变化的可能性。加强甘露醇脱水治疗，密切观察其瞳孔及神志变化，动态复查头颅CT，有条件者可监测颅内压。患者一旦出现症状不缓解，GCS评分明显下降，瞳孔改变，脑水肿加重，弥漫性脑肿胀，脑室系统明显受压，不管意识状态如何均宜及时手术，以提高对患者的救治率。 4 参考文献 【1】 江基尧,朱诚,罗其中.现代颅脑损伤学.上海:第二军医大学出版社,2004:73. 【2】 耿晓增,孙华北.双额叶脑挫裂伤54例临床分析.急诊医学,1997,6(1):92. 【3】 只达石.重型颅脑损伤救治规范.北京:人民卫生出版社,2002:23. 【4】 陈仁辉,沈瑞化,陆林其.特重型颅脑损伤患者14例救治体会.中国综合临床,2003,19(3):279.
