急性肠系膜上静脉血栓形成14例诊治体会.docx

急性肠系膜上静脉血栓形成14例诊治体会摘要：探讨急性肠系膜上静脉血栓形成的诊治分析。方法：回顾我院收治的14例患者临床资料进行分析。结果：10例合并急性腹膜刺激症者除1例患者及家属拒绝剖腹手术探察外，余9例及1例保守治疗症状加重者立即行手术治疗。其中保守治疗死亡1例，手术后死亡1例。结论：SMVT患者临床诊断困难，死亡率高，应引起临床高度重视，及时诊断及采取相应措施，才能有效的避免因诊断、治疗延误所引发的严重后果。关键词：肠系膜上静脉；血栓形成；动脉造影急性肠系膜上静脉血栓形成（superior mesenterie venous thrombosis，SMVT）是一种发病率低、症状重、误诊率高、病死率高的急腹症。约占住院患者总数的2/10万，可发生于任何年龄，常为3070岁，男性发病率高于女性，以术后居多。1990年2009年收治的14例SMVT患者诊治体会，现报告如下。1 临床资料 14例患者中男9例，女5例。发病年龄4372岁，平均年龄56岁。分析可能原因：有下肢深静脉血栓形成病史的4例，肝硬化门静脉高压症3例，脾切除术后3例，口服避孕药1例，无明显诱因3例。患者症状中腹痛最为常见（14/14），其次腹胀者11例，恶心呕吐者10例，10例出现腹膜刺激症状。2 结果其中2例经CT检查确诊，2例行彩色超声多普勒检查确诊，3例经腹腔动脉造影确诊，10例经剖腹手术探查确诊及再次确诊。常规给予禁食、胃肠减压、维持水、电解质及酸碱平衡、广谱抗生素控制感染及营养支持疗法。4例无明显腹膜刺激症者，行保守治疗，静脉滴注尿激酶溶栓，肝素、华法林抗凝治疗。10例合并急性腹膜刺激症者除1例患者及家属拒绝剖腹手术探察外，余9例及1例保守治疗症状加重者立即行手术治疗。其中保守治疗死亡1例，手术后死亡1例。3 讨论SMVT分为原发性和继发性两种，原发性无明显诱因，继发性常见的原因有肝硬化门静脉高压症、脾功能亢进、腹部手术后、腹腔感染、口服避孕药、抗凝血因子、蛋白C、蛋白S缺乏、血小板增多症以及真性红细胞增多症等【1】。本组资料表明继发性占总病例的79%，其中又以下肢静脉血栓、门静脉高压症、腹部手术等原因较为常见。早期诊断对于疾病的治疗具有重要指导意义，直接影响到患者的预后。但SMVT患者由于症状不典型，体征不特异、各项辅助检查也缺乏特异性表现，故诊断较为困难，临床上常常由于一段时间的观察而导致肠坏死进一步加重。对症治疗如无抗凝、溶栓治疗又不能阻止疾病继续发展，患者多因出现急性腹膜刺激症状而经剖腹探查才得到确诊。常规影像学检查常在疾病进展期有相应的发现，如彩超检查提示肠系膜上静脉扩张、血栓形成。腹部立位片可发现膈肌上抬、肠管扩张、积气积液。而增强CT检查可以早期发现肠系膜上静脉、门静脉、脾静脉的血栓，于静脉期发现肠系膜上静脉扩张或充盈缺损而确诊。选择性肠系膜上动脉造影，若发现肠系膜上静脉及门静脉显影延迟，不规则显影甚至不显影，可迅速明确诊断，但基层医院常无法完成此项检查。对于急性SMVT治疗现在一般认为，一旦诊断确立患者即应接受抗凝治疗。早期的抗凝、溶栓治疗以及术后继续联合抗凝、溶栓可改善预后【2】。SMVT常引起广泛的血管阻塞，血栓分布的范围往往超过肠管坏死的范围，肠系膜上静脉主干和门静脉内径常有血栓存在，而血栓未能取出可引起术后再发肠坏死。如已发生肠坏死，行手术切除时，尚需注意手术切除范围，静脉血栓形成的肠管因充血、出血明显而呈暗紫色，有活力与无活力肠管之间的分界线不太清楚，在过渡带中仍有动脉搏动存在。因此，术中单纯依靠肠系膜动脉搏动的有无来决定肠管的取舍并不可靠。故切除范围应包括病变周围一部分外观正常的肠袢及其系膜。一般要超过坏死肠袢两端各l520 cm。SMVT的复发率较高，约为22%，其复发原因一般认为为术中肠管切除范围不足及术后抗凝、溶栓治疗时间不足等，本组患者除死亡患者住院期间未发现血栓复发，考虑与及时、有效抗凝治疗有关，但出院后未随访故难以确切统计复发率；本组死亡率为14.3%（2/14），死亡原因考虑为感染中毒性休克及多脏器功能障碍。综上，SMVT患者临床诊断困难，死亡率高，应引起临床高度重视，及时诊断及采取相应措施，才能有效的避免因诊断、治疗延误所引发的严重后果。参考文献：【1】 宋占文,孙广荣,周先亭,等.急性肠系膜静脉血栓形成的诊治.中华外科杂志,2000,38(3):173.【2】 张健,段志泉,罗英伟,等.急性肠系膜上静脉血栓形成的诊治分析.中华普通外科杂志,2005,20(1):21.