标准大骨瓣开颅减压术在治疗颅脑损伤中的临床应用分析.docx

标准大骨瓣开颅减压术在治疗颅脑损伤中的临床应用分析摘要：目的：探讨标准大骨瓣开颅减压术治疗颅脑损伤的疗效。方法：将64例符合手术治疗的重型颅脑损伤患者行标准大骨瓣开颅减压术，采用GOS评判预后。结果：术后随访612个月，平均9个月。采用GOS评判预后：良好30例，中残20例，重残8例，植物生存2例，死亡4例，死亡率为6.25%。结论：标准大骨瓣减压术是救治重型颅脑损伤患者较为理想的手术方式，可减少死亡率，值得临床推广。关键词：颅脑损伤；标准大骨瓣开颅减压术；疗效颅脑损伤是临床常见的疾病之一，是病死率及致残率极高的一种外伤性疾病，特别是重型颅脑损伤。其中颅脑损伤开颅术后并发大面积脑梗死是颅脑损伤的严重并发症。因此有效控制颅内压的升高成为关键问题，当强有力的脱水不能缓解脑水肿时，去骨瓣减压成为缓解颅内压升高的重要手段。近年来在国内外广泛推广大骨瓣减压，标准大骨瓣减压术已非常成熟【1】。回顾性分析2007年9月2009年12月以来颅脑损伤采用12例标准大骨瓣开颅减压术治疗情况，现报告如下。 1 资料与方法 1.1一般资料：选择2007年9月2009年12月收治的重型颅脑损伤患者64例，其中男40例，女24例，年龄1567岁，平均34.5岁。入院时格拉斯哥昏迷评分（GCS）：68分32例，35分30例。瞳孔正常28例；单侧瞳孔散大40例，双侧瞳孔散大24例；CT检查示：单纯硬膜外血肿5例，单纯硬膜下血肿6例，硬膜下血肿伴脑挫裂伤12例，硬膜外血肿、硬膜下血肿伴脑挫裂伤20例，颅内血肿伴脑挫裂伤15例，弥漫性脑肿胀6例。所有患者均有外伤史并除外高血压病及脑梗死病史【2】。 1.2手术方法：本组所有患者采用标准大骨瓣开颅减压术：全身麻醉，切口起自颧弓上耳屏前1 cm，经耳廓上方向后延伸至顶骨正中线，然后沿正中线向前至前额发际内，皮瓣翻向前下。骨瓣可成游离骨瓣或颞肌骨瓣。颅骨钻孔56枚。并且咬除部分蝶骨嵴与颞骨，使前中颅底可显露清晰。先清除硬膜外血肿，从颞前部开始切开硬脑膜，再作“T”字形切开硬脑膜。硬脑膜切开后可以暴露额叶、颞叶、顶叶、前颅窝及中颅窝，便于清除额颞顶部硬膜下血肿、脑挫裂伤并出血及脑内血肿，术野较大便于彻底止血。血肿清除后，若脑膨出加剧，无法关颅，可行额极、颞极切除内减压。对于两侧严重脑挫裂伤，可行双侧标准大骨瓣减压。 2 结果 术后随访612个月，平均9个月。采用GOS评判预后：64例良好30例，中残20例，重残8例，植物生存2例，死亡4例，死亡率为6.25%。 3 讨论 颅脑损伤是指暴力作用于头颅引起的损伤。包括头部软组织损伤、颅骨骨折和脑损伤。其中脑损伤后果严重，应特别警惕。病因常见于意外交通事故、工伤或火器操作。原发性脑损伤常见为脑震荡，患者有肯定的外伤史，伤后立即意识丧失，短时间清醒，往往不能回忆受伤瞬间过程，对症处理可愈，脑挫伤和挫裂伤是枕顶部着地形成对冲伤，脑组织在颅内大块运动，与前颅凹和中颅凹底摩擦，致脑组织挫伤或挫裂伤，可引起外伤性蛛网膜下腔出血（头痛、恶心、呕吐、颈部抵抗、腰穿可有血性脑脊液），一般要严密观察，及时发现颅内血肿。目前重型颅脑损伤患者的残、死率仍较高，而且发病有逐年增高的趋势，已经成为青壮年死亡及残疾的重要原因。 近年来国内外实验及临床研究发现，标准外伤大骨瓣手术能够显著降低重型颅脑损伤患者的病死率，尤其对难以控制颅内高压的重型颅脑损伤患者效果更加明显。具体来说，标准外伤大骨瓣术具有以下优点：暴露范围广，能清除95%以上的单侧幕上血肿及挫裂坏死的脑组织。减压充分：由于骨窗范围大，容易切除挫伤的额极和颞极：骨窗位置低，下缘达颅底，可减少血管源性脑水肿的发生，解除侧裂区的直接压迫，去除骨瓣减压后，脑组织向骨窗膨出，有利于减少脑干的继发损伤，有效地保护了脑组织，解除脑疝对脑干的压迫。本组结果显示，64例患者经过标准大骨瓣开颅减压术治疗后，良好30例，中残20例，重残8例，植物生存2例，死亡4例，死亡率为6.25%。同时在治疗中要加强护理：口腔及眼的护理：对长期昏迷、鼻饲患者，每天用2%3%硼酸过口腔护理，保持口腔清洁、湿润，使病员舒适，预防口腔感染等并发症。眼睑不能闭合的病员，角膜可因干燥而易发溃疡，同时伴有结膜炎，应除红霉素眼油膏或盖凡士林纱布以保护角膜；高热护理：由于脑外伤累及到体温调节中枢发生中枢性高热，加重脑水肿，还可加速脑脊液的分泌，使颅内压增加，体温如果高于40，会使体内各种酶类的活性下降，造成脑代谢降低甚至停止，降温可使脑细胞耗氧量减少，降低机体代谢，有利于脑细胞的恢复，主要靠冬眠药物加物理降温，同时给予皮质激素治疗，而感染所致的发热，一般来的较迟，主要靠抗生素治疗，辅以物理降温；输液护理：在脑损伤急性期，生命体征不平稳，需要输液治疗，通过输液，进行抗炎、止血、脱水的治疗。输液速度不易过快，否则易引起肺水肿、脑水肿。高渗脱水剂要快速滴入20%甘露醇250 ml，要求半小时内输入，否则就失去脱水意义，治疗中记录24 h液体出入量。 总之，标准大骨瓣减压术是救治重型颅脑损伤患者较为理想的手术方式，可减少死亡率，值得推广应用。 4 参考文献 【1】 郭宇林,李燕革,兰学英.标准外伤大骨瓣开颅减压术在严重对冲性颅脑损伤中的临床应用.中国医药导报,2009,6(13):254. 【2】 黄强,戴伟民,揭园庆,等.重型颅脑损伤大骨瓣开颅减压术后的远期疗效分析.中国微侵袭神经外科杂志,2006,11(9):390.