缺血性脑卒中早期神经功能恶化患者超敏C反应蛋白变化及相关因素分析.docx

缺血性脑卒中早期神经功能恶化患者超敏C反应蛋白变化及相关因素分析缺血性脑卒中早期神经功能恶化（END）引起的致死率、致残率明显升高，研究显示其与病因分型密切相关【1】。目前国际公布的病因分型有10多种，其中TOAST分型为经典分型，而CISS为中国缺血性脑卒中分型亚型，而确切的病因分型对于缺血性脑卒中急性期的治疗、预后的评估、出院后采取有针对性的二级预防意义重大【2】，不同的病因分型对临床医生的治疗及预后方案有显著影响。有报道指出C反应蛋白（CRP）水平变化与END的发生密切相关【3】。超敏C反应蛋白（hs-CRP）与CRP为同一种蛋白，但是hs-CRP水平变化更能反映心脑血管疾病的敏感性【4】。目前，hs-CRP水平变化与TOAST、CISS分型的关系及与END相关危险因素的关系报道较少。本研究旨在探讨hs-CRP与TOAST、CISS分型以及脑卒中危险因素的关系，报道如下：1资料与方法1.1一般资料：选取2013年5月至2015年5月在我院神经内科住院的缺血性脑卒中患者128例，发病均在624h内住院，且患者符合2010年急性缺血性脑卒中的诊断标准。按照是否发生早期神经功能恶化，分为早期神经功能恶化组（END组）和非早期神经功能恶化组（Non-END组），其中END组36例，9例为腔隙性脑梗死，11例完全前循环脑梗死，14例部分前循环脑梗死，2例后循环脑梗死，患者中有高血压病史24例，糖尿病史8例，酗酒史11例，吸烟史6例；Non-END组92例，19例为腔隙性脑梗死，34例完全前循环脑梗死，33例部分前循环脑梗死，6例后循环脑梗死，患者中有高血压史59例，糖尿病史19例，酗酒史28例，吸烟史13例。END患者的诊断标准为：患者神经系统损伤症状和体征在入院后4872h内逐渐或呈阶梯式进展，按照美国国立卫生院卒中量表（NIHSS）评分减少在3分以上。此外需要排除：（1）患者入院时NIHSS评分在25分及以上；（2）患者入院后早期出现严重合并症，如肝硬化、肾功能衰竭、血液性疾病、慢性阻塞性肺疾病以及心功能级、患者出现感染、恶性肿瘤等；（3）患者发病前已经存在残疾，通过改良的Rankin量表评分在2分以上；（4）患者在入院后进行颅内外影像血管评估，用彩色超声、TCD以及影像学检查（CT、MRI以及DSA等）。1.2方法：资料收集与整理有：（1）记录患者的性别、年龄、体质指数（BMI）、既往病史（如高血压史、糖尿病史、心功能异常病史等）、吸烟史以及酗酒史等；（2）实验室检查指标：通过全自动化生化仪检查血常规、肝肾功能、凝血指标、血脂指标水平等，采用免疫比浊法测定血浆中hs-CRP水平，参照吴寿岭等【5】的诊断标准，其中男性&le;50岁为04.05mg/L，>50岁为07.30mg/L；女性&le;50岁为04.64mg/L，>50岁为06.40mg/L，且患者需要排除营养不良、贫血等不良状况；（3）患者经头颅影像学（CT、MRI、DSA）以及胸、颈部以及心脏血管超声检查等；（4）患者在入院后的第1、2d需要进行NIHSS评分评估神经功能损伤状况。分型标准【6】：按照CISS分型标准：分为主动脉弓和颅内/颅外大动脉粥样硬化（LAA）、心源性脑卒中（CS）、穿支动脉疾病（PAD）、其他原因（OE）以及不明原因（UE），其中UE又分为3个亚型：即不确定型病因（UEu）、因欠缺检查结果所致不明原因（UEi）以及多病因（UEm）。进一步对LAA导致的缺血性脑卒中所存在的潜在机制进行分类，具体分类有以下几个方面：动脉至动脉栓塞、载体动脉（血栓或者斑块）阻塞穿支动脉以及低灌注/栓子清除下降、混合型。TOAST分型标准：即大动脉粥样硬化型（LAA）；心源性栓塞型卒中（CE）；小动脉闭塞型脑卒中（SAO）；其他有明确病因脑卒中（ODE）；不明病因致脑卒中（SUE）。其中SUE分为3个亚型：不确定病因所致的脑卒中（SUEu）、评估不全或欠缺所致的脑卒中（SUEi）以及多种病因所致的脑卒中（SUEm）。质量控制方法：（1）为保证所有受试对象收集整理的资料以及脑卒中分型的准确性，首先需要进行统一培训；（2）所有入选对象需要严格按照纳入和排除标准执行；（3）在分型过程中遇到的问题集中讨论，从而提高分型的准确性；（4）所有受试对象由两位神经内科专家共同决定TOAST以及CISS分型。1.3统计学处理：采用SPSS19.0版统计软件包进行数据分析，计量资料以（x-&plusmn;s）表示，组间比较采用两个独立样本t检验，计数资料采用&chi;2检验，对于不符合正态分布的计量资料采用中位数&plusmn;四分位间距（M&plusmn;Q）表示，符合正态分布的资料两组之间采用t检验，偏态分布的数据采用Mann-Whitney U检验。检测项目中hs-CRP属于偏态分布，CISS、TOAST分型之间的比较采用多个独立样本非参数检验（Kruskal-Wallis H检验），再应用秩变结合完全随机涉及的方差分析法对不同亚型进行两两比较，缺血性脑卒中与各危险因素的关系采用Logistic回归分析，Spearman相关性分析血浆中hs-CRP与脑血管疾病危险因素的关系，以P0.05）；按照CISS分型，各亚型间差异有统计学意义（P<0.05）。CISS分型中，LAA组患者hs-CRP水平最高，其次为CS组，PAD组最低，组间两两比较显示，LAA组hs-CRP含量明显高于其他各组，PAD组低于CS、OE以及UE组，见表2。2.3END的相关危险因素的关系：采用Logistic回归分析，以END为因变量（是为1，否为0）。结果显示，发病到住院时间、LDL-C、颈动脉闭塞、NIHSS评分、CISS分型、FIB以及hs-CRP为END发生的危险因素，见表3。2.4hs-CRP与脑卒中各危险因素的关系：采用Spearman相关性分析显示，发病到住院时间、BMI、LDL-C、FIB、NIHSS评分以及CISS各亚型与hs-CRP有明显的相关性（P<0.05），见表4。3讨论CRP与hs-CRP为非特异性急性时相反应蛋白，其中CRP存在于细胞膜中，因此很难检测，而hs-CRP在心脑血管疾病、糖尿病方面的灵敏度优于CRP，这也是本研究结果有别于罗传松【3】的研究，有报道指出，hs-CRP与缺血性脑卒中存在一定的相关性。通过本研究显示，END患者血浆中hs-CRP明显升高，进一步采用Logistic回归分析发现，hs-CRP为END的独立危险因素。有报道指出，hs-CRP水平与脑梗死体积、神经功能损伤程度以及脑卒中的预后有一定得相关性，当hs-CRP水平升高明显增大时，脑梗死体积大，神经功能损伤程度高，预后差。说明hs-CRP不仅仅参与缺血性脑卒中的发生，可能还参与了缺血性脑卒中进一步神经功能恶化的过程。本研究显示，hs-CRP与NIHSS评分呈正相关，在一定程度上也印证了这一点。目前对于缺血性脑卒中的分型存在多个分型标准，其中TOAST分型为经典分型，但随着科学技术的进步，该分型的缺陷不断凸显，主要表现为：1）对于LAA亚型过于苛刻，从而降低了实际的比例；2）对于动脉粥样硬化斑块的认识存在一定缺陷；3）对小动脉闭塞型脑梗死区域在概念上较为模糊以及缺陷；4）对病因不明的诊断标准过于宽松。CISS分型相对于其他分型方法具有以下优势：1）诊断的标准更加准确、科学；2）即考虑了病因诊断，也有发病机制的诊断；3）提出了PAD分型，同时在LAA亚型中增加了主动脉弓动脉粥样硬化这一亚型，因此其降低了UE的比例，同时将SUEu患者归到PAD亚型中。通过本研究可以看出，128例患者按照CISS分型不确定病因（OE+UE）9例（7.03%），相对于TOAST分型不缺性病因（ODE+SUE）25例（19.53%）有统计学差异，说明CISS分型相对于TOAST有一定的优势，有报道指出按照CISS分型可以有效减少不明病因的比例，从而帮助临床医生进行正确的临床判断、制订有效的治疗及预防方案。本研究显示，hs-CRP与TOAST分型没有明显的相关性，而与CISS分型具有显著的相关性，进一步发现hs-CRP在CISS分型中存在差异，本文认为可以扩大临床样本量研究，进一步证实CISS分型的不同亚型中hs-CRP浓度范围，从而更加有利于提高CISS分型的诊断价值，也有利于其在基层医院的继续开展。hs-CRP、CISS分型更有利于心脑血管疾病的诊断，能够为临床医生提供更为准确、科学的临床诊断依据，从而制订更为准确的治疗和预后方案。参考文献【1】Miyamoto N， Tanaka Y， Ueno Y， et al. Demographic，clinical，and radiologic predictors of neurologic deterioration in patients with acute ischemic stroke. J Stroke Cerebrovasc Dis，2013，22（3）：205-210.【2】Sandset EC， Bath PM， Boysen QJatuzis D， et al. The angiotensin-receptor blocker candesartan for treatment of acute stroke （SCAST）： a randomized，placebocontrolled， double-blind trial. Lancet，2011，377（9767）：741-770.