宠物医院手术协议书.doc

宠物医院手术协议书宠物医院麻醉手术协议书医方：龙川动物医院联系电话：13750230508以下称为甲方患方：宠物主人联系方式以下称为乙方。宠物品种宠物名体重性别毛色年龄免疫情况以往病史由于乙方的宠物所患xx病症（系初诊结论），根据治疗需要，要进行xx手术治疗，根据乙方要求及甲方治疗过程需要，双方作如下约定：（一）、由于该手术的复杂性、该宠物的病情的特殊性及宠物本身的生理结构的特殊性，手术过程存在风险，有可能造成宠物的死亡或伤残，甲方将不承担手术的风险。（二）、术前，乙方应当真实地回答甲方就该宠物手术所需要的详细情况，如有不真实回答或隐瞒而造成手术失败的，则由乙方承担全部责任。（三）、该手术预计需要各项医疗费人民币xx元，该款应当在术前付清。（四）、甲方按正常医疗规范履行医生的职责。（五）、由于该手术需要对宠物进行全麻，但由于全麻的复杂性及不稳定性，不能完全保证没有副作用，如过敏、伤残、死亡，故由此带来的风险，甲方不承担。（六）、乙方应当积极配合甲方，在手术过程中保持安静。（七）、如果最终手术费用结算大于预付金，则乙方应当及时付清，否则，甲方有留置该宠物5天。如在五仍不能结清费用，则甲方将有权进行将该宠物进行转让、出售等处理。(八)、如因宠物在手术过程中或术后，因大出血而导致死亡的，甲方不承担任何责任。（九）、以上各项都有可能发生，但不是一定发生。如果发生，对于您的狗狗或者猫咪可能引起死亡，但是考虑到疾病本身需要进行手术治疗（或者经主人要求对其进行相应的手术），所以不治疗对您的宠物的风险是相当大的。因此，请您慎重考虑以上风险！同意手术请您签字！动本协议双方签字后生效。备注：甲方乙方年月日年月日宠物医院动物医院手术协议书手术动物名:品种:价格:需要手术的名称:手术时间:主刀医生:（一）、手术过程中可能出现的意外由于各种动物的体质存在不同的情况，而特别是生病动物的体质特殊。少数动物具有特殊的敏感体质。手术前手术中可能遇到相应的问题，出现相应的风险，如麻醉意外，心脏停跳、术后出血休克死亡、各类感染造成死亡，过敏造成的死亡等。有些风险现在只是有预防和治疗的方法，但完全避免是不可能的，总之手术是存在一定风险。现就剖腹产手术需要强调的是:（1）、麻醉意外，过敏可能造成心跳呼吸骤停，需要抢救甚至出现死亡。（2）、术中术后引起出血，甚至引起大出血而导致出血性休克以及死亡。（3）、由于各种病史(心脏病等)，导致手术过程中的休克以及死亡。（4）、各种药物过敏导致手术过程中休克以及死亡。（5）、重大脏器衰竭，导致休克死亡。（6）、水和电解质紊乱造成休克死亡。（7）、术后护理不当，造成严重感染，最后导致死亡。（8）、）由于手术过程中的需要，可能造成某些器官功能丧失(不孕等)（9）、由于难产合并其他严重感染，不宜做手术，而犬主人强烈要求做，最后造成死亡者。（10）、手术过程中由于医生重大失误造成死亡。（二）、双方承担的责任由于上述各种原因会造成严重的后果，现就医院和犬主人承担的责任描述如下:（1）、犬主人应承担所有的医疗费用。3如出现第十条所述情况的:手术过程中由于医生重大失误(用药错误等)造成死亡。医院按犬价格的120%给于犬主人赔偿。（4）、如出现如第一条、第二条、第三条、第四条、第五条、第六条所述情况导致手术中断，且病犬在24小时死亡的。医院按犬价的20%给予犬主人赔偿。其他由犬主人自行承担。（5）、如出现如第七条、第八条、地九条所述情况的，医院不承担任何责任。由犬主人自己承担。（6）、无论何种原因造成手术后72小时后死亡的，医院按犬价格15%给予犬主人赔偿。犬主人盖章(签字):_医院盖章(签字):_年_月_日_年_月_日签订地点:_签订地点:_宠物医院麻醉和外科手术协议书主人姓名：日期：宠物姓名：品种：性别：年龄：毛色：体重：病历（案）号：操作名称：宠物必须在xx日后带回本院拆线/检查我是上述动物的主人或是可以代表上述动物的监护人，我愿意接受医师和其助手为动物进行上述的操作，包括镇静或麻醉，以及给动物必要和恰当的药物、X射线检查、外科操作、护理、诊断，甚至紧急的抢救。我已经被告知整个操作的过程以及可能的风险。我认识到动物在麻醉中由于个体因素发生的药物反应、窒息、心跳骤停等意外情况，甚至死亡，一切责任由自己承担，与贵动物医院及实施麻醉和外科操作人员无关。我同时也理解任何担任和治疗都没有百分之百成功的保证。我已经阅读并理解以上所写的内容，并知道动物将要进行的操作，并且愿意承担与此次操作相关的一切费用。主人（或监护人）签字：日期：动物最后进食的时间：紧急情况时的联系电话：单位住宅手机号码