传染性非典型肺炎病例个案调查表.doc
传染性非典型肺炎病例个案调查表 国标码 病例编码 1一般情况： 1.1姓名： 1.2身份证号码: 1.3性别： 男 女 1.4年龄(岁)： 1.5职业： 1.5.1医院工作人员: 医 生 护 士 护工 检 验 行政管理人员 其他 1.5.2非医院工作者： 幼托儿童 散居儿童 学 生 教 师 保育保姆 餐 饮 业 商业服务 工 人 民 工 农 民 牧 民 渔(船)民 干部职员 离退人员 家务待业 其 他 1.6现居住地(详填)： 省 市 县（区） 乡（街道） 村 1.6.1联系电话 1.7工作单位： 1.8户口所在地(详填)： 省 市 县（区） 乡（街道） 村 1.9发病时间： 年 月 日 1.10发病地点： 省 市 县(区) 1.11初诊时间： 年 月 日 1.12初诊单位： 1.13初次诊断：疑似非典 确诊非典 其它 1.14入院时间： 年 月 日 1.15所住医院名称： 1.16住院号: 1.17入院诊断：疑似非典 确诊非典 其它 2.临床表现： 2.1发热 有 无 2.1.1体温(入院时) 2.2咳嗽 有 无 2.3上呼吸道卡他症状 有 无 2.4胸闷 有 无 2.5呼吸困难 有 无 2.6腹泻 有 无 3.临床及实验室检查： 3.1入院时白细胞计数: /mm3 3.1.1淋巴细胞计数： /mm3 3.2胸部线检查（最近一次检查结果）是否有阴影或网状改变：是 否 1 3.3血清学检测结果： 3.3.1第一份血清 阴性 阳性 3.3.2第二份血清 阴性 阳性 3.3.3第三份血清 阴性 阳性 3.4病原学检测结果：阴性 阳性 4.流行病学史调查： 4.1发病前2周有无外地旅行史：有 无 4.2.1是否到过农贸市场 是 否 4.2.2是否到过超市或商场 是 否 4.2.3有无外地人到家中 是 否 4.3发病前2 周是否与确诊非典病例或疑似非典病例接触：是 否 2.接触方式： 与病人同进餐 与病人同处一室 与病人同一病区 与病人共用食具、茶具、毛巾、玩具等 接触病人分泌物、排泄物等 诊治、护理 探视病人 其他接触 3.接触频率描述： 经常 有时 偶尔 4.可能的接触地点： 家 工作单位 学校 集体宿舍 医院 室内公共场所 其他 4.4发病后至住院前密切接触者： 2 5. 转归与最终诊断情况（随访或根据医疗报告完成）： 5.1转归: 痊愈 死亡 若病例死亡,则填写5.1.1 5.1.1病例死亡时间 年 月 日 5.2出院诊断： 疑似非典 确诊非典 其它 调查单位： 调查时间： 年 月 日 调查者签名： 1. 请您用圆珠笔或钢笔填写 ,字迹要工整。 2. 凡是数字，都填写阿拉伯数字如：0、1、2、3 、?。 3. 请将所选择答案的序号写在题后的“”内。 4. 使用6位国标码，如吉林省为 5. 所有涉及日期的填写到日，如入院时间为2003年4月5日，则在相应的栏目中填写 6 第1.12项中初诊单位如果是正规医院，应详细填写医院名称，如果是个体诊所，应注明详细地址。 7. 第4.1及4.5项中外地旅行史中所到地方具体填写到某省份的某城市或某县。 8 第1.13、1.17、4.3及5.2项的“非典”是“传染性非典型肺炎”的简称。 3 传染性非典型肺炎病例密切接触者调查表 国标码 病例姓名： 病例编码 病例身份证号码: 病例所住医院： 住院号： 接触者序号 1.一般情况： 1.1姓名： 1.2身份证号码: 1.3性别： 男 女 1.4年龄(岁)： 1.5职业： 1.5.1医院工作人员: 医 生 护 士 护 工 检 验 行政管理人员 其他 1.5.2非医院工作者： 幼托儿童 散居儿童 学 生 教 师 保育保姆 餐 饮 业 商业服务 工 人 民 工 农 民 牧 民 渔(船)民 干部职员 离退人员 家务待业 其 他 1.6现居住地(详填)： 省 市 县（区） 乡（街道） 村 1.6.1联系电话 1.7工作单位： 1.8户口所在地(详填)： 省 市 县（区） 乡（街道） 村 1.9管理方式：家中隔离观察 医疗机构隔离观察 留验站等地点隔离观察 无隔离观察 1.9.1开始隔离或医学观察的时间 / 1.10转归: 解除隔离 转为疑似病例 转为确诊病例 脱离隔离 失 访 其它 1.10.1若解除隔离，则解除时间： / 1.10.2若转为疑似或确诊病例，则是否隔离治疗 是 否 (若否,跳转至2) 1.10.3如是，则治疗医院名称 1.10.4开始隔离治疗时间 / 2.可能的接触地点： 2.1家 是 否 2.2工作单位 是 否 2.3学校 是 否 2.4集体宿舍 是 否 2.5医院 是 否 2.5.1若是，则医院名称 2.6室内公共场所 是 否 2.7飞机、火车或轮船 是 否 2.7.1若是,则具体班次 4 3.医务人员与非典病人接触方式调查： 3.1诊查病人 是 否 3.2护理病人 是 否 3.3检验标本 是 否 3.4辅助检查 是 否 3.5接触病人分泌物、排泄物等 是 否 3.6气管插管 是 否 3.7病房及过道打扫 是 否 3.8探视病人 是 否 3.9去其它医院 是 否 3.10其它方式 4.其他人员与非典病人接触方式调查: 4.1与病人同进餐 是 否 4.2与病人同处一室 是 否 4.3与病人同一病区 是 否 4.4与病人共用食具、茶具、毛巾、玩具等 是 否 4.5接触病人分泌物、排泄物等 是 否 4.6探视病人 是 否 4.7其他方式 5.最后接触时间: / 调查单位： 调查时间： 年 月 日 / 调查者签名： 附: 传染性非典型肺炎病例密切接触者调查表填表说明 1. 请您用圆珠笔或钢笔填写，字迹要工整。 2. 凡是数字，都填写阿拉伯数字如：0、1、2、3、?。 3. 请将所选择答案的序号写在题后的“”内。 4. 使用6位国标码，如吉林省为 5. 所有涉及日期的填写到日， 如1.10.1项中“解除时间”为2003年4月5日， 6. 表中的“疑似病例”及“确诊病例”相应指“传染性非典型肺炎疑似病例”及“传染性非典型肺炎确诊病例”。 7. 第1.7项中,若被调查者为医务工作者,则工作单位应详细填写至所在科室名称。 8. 第1.10.3项中治疗医院如果是正规医院，应详细填写医院名称，如果是个体诊所，应注明详细地址。 9. 第3项中所指医务人员不包括指定的非典诊治医院的医务人员。 10. 第3、4、5、6项中所指“非典”均为“传染性非典型肺炎”的简称。 5
