医疗事故赔偿协议书.doc

 甲方：_（医疗机构）乙方：_（患方）甲乙双方根据医疗事故处理条例之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议： 一、患者基本情况： 姓名：_  年龄：_  性别：_  籍贯：_  住 址：_身份证号：_  住院号：_疾病诊断：_治疗结果：_二、甲乙双方共同认定的医疗事故等级：_三、医疗事故原因：_四、赔偿数额 1、医疗费：_元；2、误工费：_元；3、住院伙食补助费：_元；4、陪护费：_元；5、残疾生活补助费：_元；6、残疾用具费：_元；7、丧葬费：_元；8、被抚养人生活费：_元；9、交通费：_元；10、住宿费：_元；11、精神损害抚慰金：_元；12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费：_元（不超过2人）合计：_元 五、赔偿款给付时间：_六、违约责任七、其他 1、出院处理：_2、如为死亡患者，尸体处理：_3、其他：_八、上述协议经双方签字或盖章后生效。   甲方：_    乙方：_代理人：_    代理人：_日期：_    日期：_见证人：_    日期：_注：具体条款根据不同情况可以增减