《护理记录单幻灯》课件.ppt

护理文书常见问题及正确写法,1、入院第一天 内容：体温 呼吸 脉搏 血压 体重 大便次数 体温：十四时之前入院 体温输在十时 十四时 2次 之后再测两天 十四时之后入院 体温输在14、18之后再输三天,体温单,特殊问题,1、测血压1日 每天登记 2、出入量登记 前一天 3、腹泻造瘘灌肠 1E 4、体温升高 物理降温 5、出院 转科 死亡,体温单常见错误写法,1.体温单第一页，入院第一天的入院二字写在了40-41 之间。入院时间写在了40-39之间 2.入院第一天无血压。 3.入院时间与医嘱时间不符合。 4.体温升高38.5C，应测每日4次； 38.5C以上的，每日6次，并测满三天至正常后改为每日一次，体温单上有漏测。,体温单常见错误,5.医生医嘱开了物理降温的，体温单上没有体现出来。 6.体温单第二页开头有写入院时间的。 7.每日一的血压，有漏登的。 8.尿量和出入量有漏记情况。 9.肛门造瘘病人大便次数登记错误。,护理记录单,1、生命体征的登录 2、病情变化的登录 3、特殊治疗处理的登录 4、准确 清晰 逻辑,护理记录单存在的问题,1.入院测三天2/日体温，没有写够。或者写了4天。 2.有临时输液的未在各类注射栏里打钩。 3.深静脉置管术及浅静脉置管写法错误。 4.浅静脉置管护理打勾打在AV置管护理栏内。,护理记录单存在的问题,5.体温升高行物理降温后，或者血压升高口服降压药物后30分钟，没有复测结果。 6.深静脉或浅静脉脱出后没有记录。,护理记录单存在的问题,整体护理评估单,1、完整 清洁 明确 2、阳性资料： 311 CT扫描提示：1811 血标本检验： 3、专科体征：复查治疗咳嗽-疼痛,护理评估单存在的问题,1.填写不完整，有缺项。 2.年龄要写x岁。 3.专科体征空缺。 4.过敏史“青霉素”用蓝笔写。 5.自己在单子上写：其他。 6.专科体征是胸痛，咳嗽咳痰，评估栏内却打正常。,1、关于工作严谨性的问题2、关于拾遗补漏的问题3、关于自身能力提高的问题,THE END,