2017护理查房课件.pptx
护理查房,2017-03,1,病例病情介绍,相关知识,健康指导,护理问题与措施,2,病例介绍,床号：7床 姓名：* 性别：男 入院时间：2017-02-07 诊断： 左侧外囊区脑出血 高血压级极高危,3,病情介绍,2017-02-07 19:15患者因一小时前突发言语障碍，意识逐渐变差急送当地医院未予特殊处理，后急送入我院，当时浅昏迷，GCS评分E2V1M5 8分,当时无恶心呕吐 、无抽搐，小便失禁遵医嘱予保留导尿，右侧肢体偏瘫，左侧肢体肌力四级，左侧瞳孔直径约2.0mm，光反射灵敏， 右侧瞳孔直径约2.5mm，光反射灵敏，予急诊行颅内血肿清除术+去骨瓣减压术 。 生命体征：T：36.3 ；P：93；R：21 ；Bp：230/129mmHg 02-08 04：00患者术毕安返回时，头部敷料包扎固定，硬膜外引流管一根接负压盒， 保 留导尿，予妥善固定，遵医嘱予 级护理，禁食、吸氧，持续多功能监测q2h,雾化 吸入q6h,测末梢血糖tid，记24h尿量，尼莫地平以1.0mg/h持续静脉泵入。予抗炎、抑酸、营养脑神经、支持等对症治疗。,4,病情介绍,02-09: 拔除硬膜外引流管、机械排痰 02-10: 保留胃管。于12：00患者双侧瞳孔等大等圆约2.5mm，光反射迟钝，呼吸快、憋喘、心律在106-145次每分，予5%GS100ml+米力农10mg以15ml/h静脉泵入，托拉噻咪20mg iv（02-15停） 02-11：行气管切开术 02-12： 0.45%生理盐水持续气道湿化 02-13：停测三餐前血糖 02-20: 停记24h尿量、停持续多功能监测、高压氧 02-22： 拨除尿管,5,病情介绍,03-02: 拔除胃管 03-06：试堵管 03-09: 拔除气切导管 03-12：停 级护理改级护理，半流、高压氧、测血压bid，康复等对症治疗。 03-14：出院,6,病例介绍,02-07：转氨酶 GLU:7.5胆固醇8.15肌酐 钾2.84 02-08：转氨酶胆红素 总蛋白59.5白细胞10.2BNP284.74 （0-100） 02-10:红细胞3.2 BNP323.84 02-11：钾3.01钠146.1BNP正常 02-14：转氨酶胆红素 白蛋白36.8钾2.66BNP160.55 02-15：红细胞3.4血小板356.0（85-320） 02-16：钾3.0:8BNP227.27 02-17：转氨酶白蛋白34.2肌酐白细胞15.7血小板525.0 02-18：白细胞19.0血小板520.0BNP171.29 02-21：转氨酶白蛋白34.0肌酐白细胞13.5血小板530.0BNP102.35 02-27：转氨酶白蛋白33.6红细胞3.3血红蛋白105 （110-160）血小板503.0 丙戊酸钠浓度4.76（50-100ug/mg）,7,相关知识,脑出血病因：,糖尿病 高血脂 冠心病 吸烟 肥胖 活动少,高血压 脑动脉硬化,血压骤升,薄弱的脑动脉破裂,脑血肿,颅高压脑组织缺血、缺氧、坏死,脑出血的最主要的病因,危险因素,用力、情绪激动时,8,相关知识,高血压脑出血通畅的易发部位：最多见的壳核出血、约占60%；其次分别为丘脑出血、桥脑出血和小脑出血。 出血 血肿 颅内容积 脑疝 脑干 死亡 脑组织水肿 颅内压,9,相关知识,基底节区概念： （又称基底神经节）是指从胚胎端脑神经节小丘发育而来的神经核团，是大脑的中心灰质核团，包括杏仁核、纹状体和屏状核。纹状体又分为：尾状核和豆状核，豆状核又可分为：壳核和苍白球。壳核和尾状核合称为新纹状体，苍白球为旧纹状体。壳核是高血压脑出血好发部位。,10,相关知识,11,相关知识,常见脑出血的部位:,12,相关知识,13,相关知识,内囊：内囊是大脑皮层与脑干、脊髓联系的神经纤维通过的一个部位的名称，位于基底神经节与丘脑之间。通往大脑皮层的运动神经纤维和感觉神经纤维，均经内囊向上呈扇形放射状分布。在脑皮层的水平切面上，为一横置的“V”字型，其尖端向内侧，左右各一，分前支、膝部和后支三部分。位于丘脑、尾状核和豆状核之间的白质区，是由上、下行的传导束密集而成，可分三部：前脚（豆状核与尾状核之间）、后脚（豆状核与丘脑之间）、前后脚汇合处为膝。内囊膝有皮质脑干束，后脚有皮质脊髓束、丘脑皮质束、听辐射和视辐射。当内囊损伤广泛时，患者会出现对侧偏身感觉丧失（丘脑中央辐射受损），对侧偏瘫（皮质脊髓束、皮质核束受损）和对侧偏盲（视辐射受损）的“三偏”症状。,14,15,相关知识, 轻型：壳核出血量30ml或丘脑数毫升出血对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲双眼球不能向病灶对侧同向凝视失语。 （系豆纹动脉尤其是外侧支破裂所致） 壳核出血达30-160ml或丘脑较大量出血对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲。 重型 高热、昏迷、瞳孔改变、呕吐咖啡色样物（应激性溃疡） （丘脑膝状动脉和穿通动脉破裂所致） 外囊出血：由于其对内囊的传导纤维影响小，临床上可以不出现偏瘫症状。,16,相关知识,对侧偏瘫,偏身感觉障碍,偏盲,临床表现：典型可见三偏体征,17,相关知识,护理措施：,1、意识的观察 2、瞳孔的观察 3、生命体征的观察和护理 4、脱水降颅内压 5、保持呼吸道通畅 6、头部引流管的护理 7、亚低温治疗 8、营养的护理 9、基础护理 10、康复治疗,18,相关知识,BNP的临床意义 一、应用 1、针对心衰病人的诊断 2、对于心衰疾病严重程度的诊断 3、对于急性冠脉综合征病人的危险分层 4、对于心衰病人的危险分层 BNP升高的程度与心室张力和压力成正比。BNP是心功能紊乱时最敏感和特异的指标，当心室的容量增加，心室压力增大时，BNP的浓度显著升高，被誉为充血性心力衰竭的一个潜在的“白细胞数”。 二、BNP的地位 BNP的意义是划时代的，是目前心衰检测唯一的实验室指标 ，是心衰诊断的“金标准”。,19,相关知识,一、心衰临床表现 心力衰竭的临床表现与何侧心室或心房受累有密切关系。左心衰竭的临床特点主要是由于左心房和(或)右心室衰竭引起肺瘀血、肺水肿;而右心衰竭的临床特点是由于右心房和(或)右心室衰竭引起体循环静脉瘀血和水钠潴留。在发生左心衰竭后，右心也常相继发生功能损害，最终导致全心衰竭。出现右心衰竭时，左心衰竭症状可有所减轻。,20,相关知识,一、心衰临床表现 1、左心衰竭表现： (一)呼吸困难是左心衰竭的最早和最常见的症状。 劳力性呼吸困难。 端坐呼吸(迫坐呼吸)。 阵发性夜间呼吸困难 (二)咳嗽和咯血是左心衰竭的常见症状。 (三)其它可有疲乏无力、失眠、心悸等。严重脑缺氧时可出现陈一斯氏呼吸，嗜睡、眩晕，意识丧失，抽搐等。 (四)体征除原有心脏病体征外，心尖区可有舒张期奔马律，肺动脉瓣听诊区第二心音亢进，两肺底部可听到散在湿性罗音，重症者两肺满布湿罗音并伴有哮鸣音，常出现交替脉。,21,相关知识,一、心衰临床表现 2、右心衰竭表现： (一)上腹部胀满是右心衰竭较早的症状 (二)颈静脉怒张是右心衰竭的一个较明显征象。 (三)水肿右心衰竭早期 (四)紫绀右心衰竭者多有不同程度的紫绀，最早见于指端、口唇和耳廓，较左心衰竭 者为明显。 (五)神经系统症状可有神经过敏，失眠，嗜睡等症状。重者可发生精神错乱，此可能由于脑淤血，缺氧或电解质紊乱等原因引起。 (六)心脏体征主要为原有心脏病表现，由于右心衰竭常继发于左心衰竭，因而左、右心均可扩大。右心室扩大引起三尖瓣关闭不全时，在三尖瓣听诊可听到吹风性收缩期杂音。由左心衰竭引起的肺淤血症状和肺动脉瓣区第二心音亢进，可因右心衰竭的出现而减轻。,22,相关知识,二、心力衰竭的分级： 按诱发心力衰竭症状的活动程度将心功能的受损状况分为四级。 级：患者有心脏病，但日常活动量不受限制，一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。 级：心脏病患者的体力活动轻度受限制。休息时无自觉症状，一般体力活动引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。 级：患者有心脏病，以致体力活动明显受限制。休息时无症状，但小于一般体力活动即可引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。 级：心脏病患者不能从事任何体力活动，休息状态下也出现心衰症状，体力活动后加重。,23,相关知识,三、心衰护理： （1）保证患者充分休息 （2）饮食：患者应摄取低热量饮食。病情好转后可适当补充热量和高营养。饮食以少盐、易消化清淡饮食为宜；选择富有维生素、钾、镁和含适量纤维素的食品；避免进食产气食物，加重呼吸困难；避免刺激性食物；宜少量多餐，根据血钾水平决定食物中含钾量。 （3）保持大便通畅：是护理心力衰竭患者非常重要的措施。需训练床上排便习惯，饮食中增加膳食纤维，如发生便秘，应用小剂量缓泻剂和润肠剂，病情许可时扶患者坐起使用便器，并注意观察患者的心率、反应，以防发生意外。 （4）吸氧：一般流量为24L/min，应观察吸氧后患者的呼吸频率、节律、深度的改变，随时评估呼吸困难改善的程度。 （5）加强皮肤口腔护理：长期卧床患者应勤翻身，以防局部受压而发生皮肤破损。加强口腔护理，以防发生由于药物治疗引起菌群失调导致的口腔黏膜感染。 （6）控制静脉补液速度：一般为每分钟11.5m1（2030滴）。,24,相关知识,呼吸衰竭临床表现： 型呼吸衰竭： 主要表现呼吸困难，尤其活动后呼吸困难，呼吸频率增快，紫绀，鼻翼煽动，辅助呼吸运动增强，呼吸节律发生改变。缺O2早期可有注意力不集中向力障碍，随缺O2的加重可出现烦躁，心率加快，血压上升，心律失常。后期表现躁动，抽搐，昏迷，呼吸减慢，呼吸节律不整，血压下降，可有消化道出血，尿少，尿素氮升高，肌酐清除率下降，肾功能衰竭。 型呼吸衰竭： 除上述临床表现外，可有头痛，嗜睡，睡眠白昼颠倒，球结膜水肿，皮肤暖，多汗等表现。严重者可出现肺性脑病。又称高碳酸性呼吸衰竭，即有缺氧，又有CO2潴留，血气分析特点为： PaO250mmHg，系肺泡通气不足所致。,25,相关知识,呼吸衰竭治疗： 呼吸衰竭的治疗目的： 关键在于纠正缺O2和CO2潴留，由于引起呼吸衰竭的病因不同，基础疾病不同，故处理起来也有所不同。如严重的气胸，药物中毒，气管内异物所致呼衰及时解除上述病因呼衰即可纠正。 呼吸衰竭的处理原则： 保持呼吸道通畅，迅速纠正缺氧、改善通气、积极治疗原发病、消除诱因、加强一般支持治疗和对其他重要脏器功能的监测与支持、预防和治疗并发症。,26,下肢深静脉血栓形成危险,营养失调,潜在并发症：脑疝形成,皮肤完整性受损,自理能力缺陷,知识缺乏,焦虑,语言缺乏,护理诊断,便秘,27,护理问题,一、便秘：与长期卧床有关。 护理目标：患者三天之后不会再次发生便秘 护理措施： 1、加强适度翻身,顺时针按摩腹部 2、可食用香蕉,蜂蜜,多进水，进食高纤维清淡易消化食物，多吃水果和蔬菜。 2.指导病人顺时针按摩腹部，促进肠蠕动。 3.协助病人下床活动 3、遵医嘱使用缓泄剂,诱导排便.禁忌用力屏气排便,防再次脑出血.,28,护理问题,二、营养失调 低于机体需要量：与长期卧床有关 护理目标：患者营养状况良好 护理措施： 1、观察患者的进食情况。 2、和营养师一起商量确定病人的热量需要，制定病人饮食计划。 4、给予易消化、高热量、高蛋白饮食。 5、鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用，从而增加食欲 6、 防止餐前发生不愉快或痛苦的事件;提供良好的就餐环境,29,护理问题,三、皮肤完整性受损：与长期卧床有关。 护理目标：患者压疮愈合未再次发生。 护理措施： 1.保持床铺平整、清洁、干燥。 2.使用气垫床或翻身枕。 3.至少每两个小时翻身拍背一次。 4.勤交班巡视病房，检查患者皮肤情况，协助患者勤换衣裤，受压部 位禁止按摩。 5.以高蛋白、高维生素、低脂肪饮食，增强机体抵抗力。,30,护理问题,四、有下肢深静脉血栓形成的危险：与长期卧床肢体活动障碍有关 护理目标：患者在住院期间未发生下肢静脉血栓 护理措施： 1、向患者及家属介绍深静脉血栓发生的机制及后果，使其配合预防措施的落实； 2、避免下肢输液及反复穿刺同一部位； 3、指导家属给予双侧肢体功能锻炼，每日3-5次，每次10-15分钟，逐渐增加活动次数及时间； 4、注意观察肢体温度、颜色及有无水肿、疼痛等情况，发现异常及时汇报并处理。 5、抬高患肢2030度，利于静脉回流。 6、予康复治疗。 7、多饮水，增加膳食纤维的摄入。,31,护理问题,五、知识缺乏：与患者及家属文化程度低，知识来源有限有关 护理目标：患者及家属能简单复述疾病的注意事项，积极配合治疗 护理措施： 1、向患者及家属讲解疾病原因、临床表现及同类疾病的置于情况。 观察病人的心理及进食状况，嘱其保持心情舒畅，多吃水果蔬菜，忌烟忌酒。 2、嘱其保持病房舒适安静，空气流通。调节温湿度适宜。 3、保持大便通畅，保证充足睡眠。 4、 协助家属制定肢体锻炼及康复训练计划，指导实施，并不断修复完善,32,护理问题,六、焦虑：与担心康复效果及预后有关 护理目标：患者及家属了解病情，对康复治疗树立了信心 护理措施： 1、加强与患者之间的交流。 2、评估患者悲观原因及程度。 3、关心关爱患者，给予心理支持。 4、告知相关知识，介绍成功病例，增加患者的信心。 5、鼓励患者，接受现实，勇敢面对现实。,33,护理问题,七、语言缺乏：与脑出血后遗症有关 护理目标：患者出院前能很好的与他人沟通 护理措施： 1、增加与患者的沟通。 2、关心关爱患者，给予心理支持。 3、语言功能训练。,34,护理问题,八、自理能力缺陷：与脑出血有关 护理目标：患者生活需求得到满足 护理措施： 1.按照分级护理制度，协助患者完成生活护理。 2.做好大小便的清洁。 3.对患者每日进行功能锻炼，尽最大可能恢复肢体活动功能。,35,护理问题,九、潜在并发症：脑疝 1、严密观察患者有无血压升高、瞳孔改变、意识障碍等脑疝的先兆。 2、保持呼吸道通畅，及时吸痰，持续吸氧。 3、严密观察患者有无颅高压的表现，若有异常及时处理、汇报医生。,36,健康教育,1、生活要有规律，老人可以适当做一些力所能及的劳动，但不可过于劳累。 2、血压药控制，高血压是终身疾病，要终身服药，不能依个人喜好而定，这样血压反复反弹极易导致脑血管破裂发生脑出血。 3、 保持良好的心态，保持乐观的情绪，避免过于激动。告知诱发因素：多在情绪激动、兴奋、排便用力时发作，少数在静态发病，气候变化剧烈时发病较多，起病前多无预感，因此，应积极控制高血压，坚持服药、劳逸结合、戒烟忌酒等。4、注意饮食，饮食要注意低脂、低盐、低糖，少吃动物的脑内脏，多吃水果、蔬菜、豆制品，配适量瘦肉鱼蛋品。 4、预防便秘，多吃一些富含纤维的食物，如青芹菜、韭菜及水果等。适当的运动，可有效防治便秘。 5、注意天气变化，寒天是脑中风的好发季节，血管收缩血压容易上升，要注意保暖，使身体适应气候变化。 6、防止劳累，体力劳动和脑力劳动不要过于劳累，超负荷工作可诱发脑出血。 7、康复指导：病情平稳后即可抓紧早期锻炼，越早疗效越好。先做主动运动，待瘫痪肢体肌力恢复后进行被动运动。进入恢复期后进行生活自理能力、语言、思维训练，不能急于求成，要有步骤、循序渐进地进行各功能锻炼，以达到最佳康复效果。,37,谢谢 聆听！,38,
