食管癌的微创手术治疗.doc

食管癌的微创手术治疗张波 综述 摘要: 手术仍是食管癌主要治疗方式，但传统手术创伤大、并发症多、生活质量差，总是不尽人意。随着腔镜外科的发展，腔镜技术逐步应用于食管癌外科。本文综述了微创食管癌手术的概念、微创手术方式、微创手术效果。目前对于“微创”的界定仍然很困难，但是很多的资料表明食管微创外科有着很多的优势。食管微创手术方式多样，手术径路不尽相同，据国内外文献报道，能达到与传统开放手术相似的效果。食管微创手术在我国目前仍处于起步阶段，随着技术及器械的不断完善，微创手术正逐步被更多的患者及医务人员所接受。胸、腹腔镜联合手术治疗食管癌技术上、肿瘤根治目的以及临床疗效讲是可行的、有效的，它将是食管癌微创外科发展主流方向。关键词：食管肿瘤 微创食管切除术 手术 食管癌是目前世界上许多地区和国家较常见的肿瘤，直至目前，食管癌切除术仍然是食管癌的首选治疗方式1。随着食管手术技术和器械不断发展，胸腔镜、腹腔镜及纵隔镜相继应用于食管癌手术，食管微创手术得到长足发展。在达到外科手术治疗目的同时，食管癌的微创治疗越来越受到外科医生的推崇，在国外微创食管切除术（minimally invasive esophagectomy MIE）已被提出作为ILE和THE的替代方法，微创食管切除术具有创伤小、 恢复快等优点，克服了传统开胸术须切断或切除肋骨，致使胸廓完整性遭受破坏的不足，将传统 的“拉链式” 胸部切口变为现在的“钮扣式” 切口，这是胸外科手术史上一个令人瞩目的进步。但是目前食管癌微创手术方式多样、手术径路不尽相同，为此本文就食管癌微创手术的概念、微创手术方式、微创手术效果等作一综述。一、 关于微创食管癌手术Peracchia A率先提出了微创食管手术的概念，但当时更多的胸外科医生并不认为所谓的“微创食管癌手术”是具有可行性的手术。随着腔镜设备和技术的发展，许多中心开始应用胸腔镜、腹腔镜、纵隔镜、机器人、小切口等辅助技术相结合的食管癌切除术。这些能够减小食管癌手术中及术后创伤的手术方式，都可以被笼统地称为微创食管癌手术。但对于如何界定小创伤或微创却是一个非常困难的事情，目前没有统一的标准。随着微创食管癌手术发展，多个中心相继报道了食管癌微创技术的可行性和安全性，认为，其具有创伤小、疼痛轻、恢复快等优点，在手术并发症、术后生命质量等方面与传统开放手术相似2,3。但是目前世界范围内，文献报道多属回顾性研究，还缺乏随机对照试验对微创食管癌手术在外科手术中的突破和安全性的证实。二、 电视胸腔镜在食管癌外科的应用电视胸腔镜技术（video-assisted thoracoscic surgery,VATS）是20世纪90年代初发展起来的一种新的外科技术手段，应用于胸外科大多数领域。1991年，Pellegrini等率先将胸腔镜应用于食管良性疾病的治疗，开展了胸腔镜下食管肌层切开术、食管平滑肌瘤摘除术以及食管裂孔疝修补术等术式。Collard和Gossot等随后开展了电视胸腔镜辅助下食管癌切除术。经过胸外科医师的不懈追求和奋斗，电视胸腔镜在食管癌外科的应用积累了越来越多的经验,并取得了良好的临床效果4,5。目前开展的微创食管癌切除术 ,包括单纯胸腔镜下食管切除、手辅助胸腔镜食管切除、小切口辅助胸腔镜下食管切除及纵隔镜经膈食管切除并纵隔淋巴结清扫，胃的微创游离通过腹腔镜或手辅助腹腔镜完成。文献报道VATS与常规开胸食管癌切除术比较，在符合切除肿块和淋巴结清扫的外科手术目的前提下，有以下优点：减少了术后早期和长期胸痛；减少了术后呼吸道并发症；符合美学要求6,7。国内1996年曲家骐教授等8首先报道食管癌的胸腔镜手术切除，认为VATS食管癌切除避免了常规剖胸手术给患者带来的神经和肌肉损伤，减轻术后切口疼痛，使经右胸三切口食管癌切除对患者的损伤降低到普通外科手术的创伤，并且手术创伤较剖胸手术小，术后恢复快。手辅助胸腔镜下食管癌切除对食管癌的微创外科起到巨大推动作用。日本 OKUSHIBA等9报道18例手辅助胸腔镜下食管癌切除并在胸腔内进行消化道重建，同时就纵隔淋巴结清扫和开胸手术进行对比分析，认为淋巴结清扫两种术式没有明显差异。国内杜贾军等报道，通过开腹后切开右侧膈肌，用手经膈肌切口进入胸腔，辅助胸腔镜完成食管切除及淋巴结清扫，同时完成胃食管胸内吻合术。他们认为手辅助胸腔镜下有助于上纵隔淋巴结清扫 ,结合镜像放大可以改善操作视野 ,使得手术操作更精细 ,能够在不损伤神经的情况下准确地实施淋巴结清除术。我院自1995年开展电视胸腔镜技术，1997年开始单纯电视胸腔镜辅助下食管癌切除术以及淋巴结清扫。认为和常规开胸手术相比创伤小、出血少、疼痛轻、住院时间短、并发症少，对食管旁、气管旁、支气管旁、隆突下、下肺静脉旁的淋巴结清扫和开胸手术相比无差异10。三、 纵隔镜在食管癌手术中的应用经纵隔镜食管癌切除，可在图像监视下游离食管，清楚地观察到纵隔内器官和食管旁肿大的淋巴结，通过器械进行分离和清除，避免了传统食管拔脱的盲目性，有效降低出血、喉返神经和胸导管的损伤。主要方式为经食管裂孔或经胸廓上窝行胸段食管游离，避免开胸以及术中单肺通气的要求，减少术后肺部并发症，但是不能很好地清扫纵膈区淋巴结。德国BUESS等首先报道电视纵隔镜下经纵隔食管肿瘤切除术。国内最早于1999年上海中山医院报道影像监视经纵隔镜食管癌切除术，随后报道将 32 例纵隔镜辅助食管癌切除与 28 例lVORLEWIS传统开胸食管癌根治手术比较11，分析认为两组在术后吻合口瘘发生率、肺部感染发生率、呼吸功能不全发生率、胸腔感染发生率、再次开胸比例、胃排空延迟发生率、术后住 ICU 时间和围手术期死亡率等方面无统计学意义。纵隔镜食管切除术中无需肺萎陷,更适合于肺功能极度不良的病人，因此，肺功能不能耐受开胸手术，即适合食管内翻拔脱术的病人是纵隔镜食管切除术的绝对适应证，无外侵的上段食管癌，特别是颈胸交界处食管癌，颈部切口纵隔镜手术优于开胸食管癌切除，亦为纵隔镜食管切除适应证。四、 腹腔镜在食管癌手术中的应用腹腔镜在食管癌手术中的应用主要是腹部胃的游离，一般联合开胸或是电视胸腔镜切除食管。腹腔镜代替传统开腹手术游离胃安全、可行，只要无腹部手术史，即使食管癌有外侵，需开胸切除食管癌者，腹部微创也可达到减少整体创伤，减少患者疼痛，且大大减少了术后肺部并发症，充分说明了腹部微创手术的优越性12。单独用于食管癌的治疗主要是游离胃同时经膈肌裂孔行纵隔内“直视”食管癌切除;这类文章报道较少，Van Den Broekw T等13报道25 例腹腔镜经膈肌裂孔食管切除术 ,并且证明腹腔镜经膈肌裂孔食管切除术不仅创伤小 ,出血少 ,而且能达到开放手术同样的根治效果 ,是食管癌治疗安全而有效的方法。廖宁等曾报道 2 例腹腔镜辅助下的经膈食管切除。五、 腔镜联合在食管癌手术中的应用胸腔镜、纵膈镜、腹腔镜的联合应用以最小的创伤，达到外科肿块切除和淋巴结清扫的目的，更符合微创食管切除术（minimally invasive esophagectomy MIE）。腹腔镜游离胃联合纵隔镜切除食管的报道较少，国外 Bonavina 等报道了 16 例，国内上海长征医院报道腹腔镜联合纵隔镜在食管癌根治术中的应用（8例），采用非开胸腹腔镜结合纵隔镜游离胃和食管，通过左颈部小切口完成食管癌切除及消化道重建术。并认为该术式保持了胸膜腔的完整性，几乎没有胸部手术所产生的创伤和对呼吸循环功能的影响，因此对肺功能差不能耐受开胸手术的食管癌患者和有胸膜腔广泛粘连的食管癌患者尤为适宜。认为采用腹腔镜联合纵隔镜经纵隔食管癌根治术是可行的, 能明显减少手术创伤和对呼吸循环功能的影响。NGU YEN 等回顾分析了46例连续微创食管切除 ,认为胸腔镜联合腹腔镜食管切除 ,在技术上对良恶性食管疾病的治疗均是安全可行的。19951999年，Krasna等前瞻性、多中心研究了胸、腹腔镜用于术前食管癌分期的可行性，并根据最终的手术切除病理结果评价胸腔镜对食管癌淋巴结转移诊断的准确性，还与传统检查手段(CT、MRI、食管超声)作了对比，结果显示胸、腹腔镜用于食管癌分期是一种比较安全的方法，术后并发症少；能对整个纵隔各区域淋巴结进行活检，并了解肺转移情况，特别是结合腹腔镜尚能判断腹腔内淋巴结和肝转移情况，技术上具有可行性。我院自2007年开始探索了胸、腹腔镜联合辅助下食管癌根治术，技术上以较为成熟，且认为该术式是安全的、可行的，并且完全能达到外科手术治疗食管癌的目的，在手术时间、术中出血量，淋巴结清扫等方面不亚于传统开放手术，在对机体的创伤、美观等角度远远优于传统开放手术14-16。对于病人近期的术后生活质量优于传统手术，中远期的生活质量以及生存率我们正在随访之中。六、 食管癌微创治疗的展望腔镜辅助下以最小的创伤达到治疗食管癌的同时也存在些局限性，手术适应症范围狭窄，医生以及患者认知不足，手术器械有待完善、没有标准术式，腔镜之间如何优化组合、患者的远期生存率等。但随着科技的进步、人类认知的提高，鉴于食管癌微创手术出血少、疼痛轻、术后并发症少、住院时间短等优点，微创食管切除术将会是食管癌外科发展的必然趋势，将会有更多患者受益于微创技术。参考文献：1. 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