肺栓塞病人的护理课件.ppt
肺栓塞病人的护理,主要内容,基本概念 易患因素 血栓形成的机制,相关概念,肺栓塞(PE)是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症，脂肪栓塞综合征，羊水栓塞，空气栓塞等。常见的栓子是血栓，其余为少见的新生物细胞、脂肪滴、气泡、静脉输入的药物颗粒甚至导管头端引起的肺血管阻断。 肺血栓栓塞症(PTE)为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病。 肺梗死(PI)为肺动脉发生栓塞后，其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死。,流行病学,美国每年约2000,000人患DVT约 600,000人患PE 因VTE及并发症所致的死亡人数超过300,000，大于AIDS及乳腺癌死亡人数的总和,Gerotziafas and Samama. Curr Opin Pulm Med. 2004. Heit at: 47th Annual Meeting and Exposition, 2005 Thom. Circulation. 2006.,静脉血栓栓塞症,肺血栓栓塞 深静脉血栓,深静脉血栓形成与肺血栓栓塞,DVT与PTE 是一种疾病在不同部位、不同阶段的表现，两者合称静脉血栓栓塞症(VTE) 1、79%肺栓塞患者 有腿部深静脉血栓形成的证据 2、50%近端深静脉血栓形成患者 发生肺血栓栓塞 肺栓塞与深静脉血栓形成统属一个疾病谱,血栓栓塞危险因素,DVT危险因素,病因 1. 血栓性因素,血液的正常状态是通过血管内皮系统、血小板、凝血和纤溶系统之间相互的作用和调控来完成的 血管内皮细胞损伤、凝血或抗凝因子的改变及纤溶系统的异常、血流速度的改变均可导致血栓形成,病因 2. 深静脉血栓脱落,肺栓塞是静脉系统的血栓随血流堵塞肺动脉而发生的疾病，血栓多来自机体的深静脉 欧美国家报道深静脉血栓合并肺栓塞可达62%,静脉血栓形成 : 血液凝块形成,血栓形成动画.swf,静脉血栓形成 : 临床后果,深静脉血栓形成,血栓沿着静脉向近端生展,肺栓塞 (PE),血栓发生常见部位,下腔静脉 髂静脉 股深静脉 股总和股浅静脉 腘静脉 胫腓干静脉,深静脉血栓形成 (DVT),腓静脉型DVT多无临床症状；有症状者40-50%发生近端延展；其中13-15%发生致死性PE. 近端DVT可有患肢肿胀等症状。40-50%发生PE.,病理生理机制,病理生理改变主要涉及呼吸和循环两个系统 重症患者一方面可发生呼吸功能不全，甚至呼吸衰竭；另一方面可出现肺循环阻力和肺动脉压升高、右心扩大，进而影响右心和左心功能,肺栓塞病理生理呼吸生理,生理死腔 增大,通气受限,表面活性 物质减少,通气/血流比值失调,严重低氧血症,肺栓塞病理生理血流动力学,肺血管床 减少,血管阻力 增加,肺动脉 高压,急性 右心衰,心输出量 下降,心率加快 血压下降,肺栓塞病理生理神经体液介质,生物活性 物质释放,TXA2、5-HT、组胺、内皮素-1、FDP等,神经受体 血管、气道受体,刺激,呼吸困难加重 心率加快等,肺动脉高压加重 肺血管通透性增加,肺栓塞的现状,发病率高：仅次于CAD和HBP。 易漏诊及误诊：警惕性不高，漏诊率高。 不经治疗死亡率高：达20%-30%。 明确诊疗者死亡率明显下降：可降至2-8% 。,病因 3. 易患人群,近期的关节固定术或大手术； 近期下肢外伤和/或手术； 深静脉血栓或PE病史； 怀孕期或产后、手术后； 严重的内科疾病如感染性心内膜炎、肾病综合症、风心病房颤、肿瘤、心衰、糖尿病 其它：长期卧床、动静脉置管等,分类,1.按发病时间分类：急性肺栓塞、亚急性肺栓塞、慢性肺栓塞 2.按可诊断范围分类：临床隐匿性肺栓塞：临床不能诊断；伴有一过性某种临床症状的肺栓塞：临床难以诊断；临床显性肺栓塞：包括急性广泛型肺栓塞、急性亚广泛型肺栓塞、伴有肺动脉高压的慢性肺栓塞 3.按血栓大小分类：大面积肺栓塞：有休克/低血压；非大面积肺栓塞,无症状 （5%） 大约 50% 的 DVT 伴 PE的患者 无症状性 70-90% 的术后伴 PE 的患者 无症状 1/2 的伴慢性血栓栓塞性肺动脉高压的VTE病人无症状 通常不典型，症状轻微 通常为呼吸困难 肺梗塞症状 （65%） 咯血和/或胸膜炎性胸痛 循环衰竭 （8%）,临床表现,呼吸困难 胸痛 晕厥 烦躁不安、惊恐甚至濒死感 咳嗽 心悸 气喘 咯血 心绞痛样疼痛 下肢肿胀 下肢疼痛,临床表现症状,1、呼吸系统体征：呼吸急促（20/分）；紫绀；肺部哮鸣音和（或）细湿啰音；胸膜摩擦音；喘息； 2、循环系统体征：心动过速（100/分）；血压变化；颈静脉充盈或异常搏动；肺动脉第二心音亢进；第三心音；右室抬举； 3、下肢静脉炎或栓塞的体征：有一侧肢体肿胀, (比对侧1cm以上，髌骨上15cm，下10cm）局部压痛及皮温升高。 4、其它：发热,大汗,临床表现体征,1、血气分析 肺血管床栓塞者多出现低氧血症，大部分病人有低碳酸血症,实验室检查,实验室检查,2、血浆D-二聚体 为交联纤维蛋白降解产物，对纤维蛋白有很高的特异性，其正常参考值为<500/，升高提示体内血栓存在 D-二聚体小于500ug/L（定量ELISA法）可以除外PE 但肿瘤、炎症、感染、坏死等都可产生纤维蛋白，所以D-二聚体大于500ug/L对PE的阳性预测价值较低，不能用来诊断PE,窦性心动过速 、aVF、T波倒置或V1-V4导联 T波倒置 、aVF导联呈Qs波，但无Qs波，I导联S波加深 顺钟向转位 电轴右偏 肺型P波 不完全性或完全右束支传导阻滞,物理检查心电图,诊断：CT和增强型CT,普通CT对肺栓塞的诊断价值明显优于常规胸片检查，但它仍只能通过肺部阴影的部位和形状、肺动脉是否扩张、胸膜是否肥厚来间接推断PE 增型强CT（如螺旋CT和电子束CT）可直接显示肺血管，清楚地显示血栓部位、形态、与管壁关系及血管受损状况,诊断：肺动脉造影,肺动脉造影是诊断肺栓塞最特异的方法，被认为是目前诊断PE的金标准 直接影像学表现为血管完全阻断或充盈缺损，间接影像学表现为造影剂流动缓慢、局部低灌注 通常认为所有非侵入性检查无明确结果或无法得到结果的患者，方选择肺动脉造影,肺动脉造影,正常肺动脉,肺动脉造影,The most reliable signs of pulmonary embolus are: An Intraluminal filling defect An Abrupt termination of a branch vessel,诊断：下肢B型超声造影（US）,US可直接看到血栓（血栓在静脉内呈高回声信号），静脉不能被压迫是DVT的特定征象而且是唯一的诊断指标 对于有下肢静脉血栓形成症状的病人，US诊断DVT的敏感性和特异性分别达到95%和98%，但对于怀疑PE患者的诊断敏感性较低（3050%） 正常的US结果不能排除PE,诊断,CT肺血管造影(CTPA)：国外CTPA是诊断PE的金标准，是怀疑非大面积肺栓塞推荐的首选检查方法，要求怀疑大面积肺栓塞的患者应在1小时内进行，非大面积的患者也应24小时内完成。国内临床广泛应用在PTE的诊断上。,诊断：放射性核素肺扫描,包括灌注显像和通气显像，因其无创性和经过广泛的临床实验评价而在PE的诊断中起重要作用 核素灌注显像时，由于肺动脉分支闭塞而在相应的血管床没有微粒分布，显像成为冷区 核素通气显像采用放射性惰性气体或气体溶胶，经气道吸入后，在肺内的放射性分布与局部通气量成正比，可以估测肺的局部通气功能或气道的通畅情况。,诊 断,有呼吸困难、胸痛、咯血等临床表现和初步检查提示PTE（疑诊）的情况下，应安排PTE的确认检查（CT肺动脉造影、放射性核素肺通气/血流灌注扫描、MRI肺动脉造影、肺动脉造影），其中1项阳性即可确定诊断。,急性肺栓塞的治疗,一、急救措施 l. 一般处理：宜进行重症监护，卧床2-3 周，剧烈胸痛者给止痛剂、镇静剂。 2. 纠正急性右心衰竭 3. 防治休克。 4. 改善氧合和通气功能，吸氧或无创面罩通气，必要时气管插管人工通气。,二、溶栓治疗 1、溶栓指征：大面积PTE在2周内 2、绝对禁忌症：活动性内出血、近期自发 性颅内出血 3、相对禁忌：手术、分娩、活检、出血疾 病、细菌性心内膜炎、严重高血压等。,4、常用溶栓药物 尿激酶(Urokinase)用法 2万u/kg溶于0.9N.S1OOml或5GS100ml中，2小时内滴完。 链激酶：25万IU，30min；后10万IU/h，连续24h。 rtPA成人用50100 mg溶于09 NS100ml或5GSl00ml中，2小时内滴完。同时应用肝素。,肺栓塞的治疗,4、溶栓并发症及注意事项： 主要的并发症是出血，发生率约为18-27。 因此应该注意 （1）在溶栓期间应避免作穿刺，要使用保 留针头。 （2）要监测血小板，D-二聚休，凝血酶 原时间(PT)，全血凝固时间(ACT)， 活化的部分疑血活酶时间APTT。 （3）如有出血时予以以羟基苄胺或6-氨基 已酸治疗；严重者可补充纤维蛋白原 或输新鲜全血。,肺栓塞的治疗,三、抗凝治疗： 适应症：不伴血流动力学障碍的急性PTE和非近端肢体DVT；溶栓治疗后的序贯抗凝；临床高度疑诊PTE者（无抗凝禁忌） 常用抗凝药：肝素、低分子肝素钠、华法林,肺栓塞的治疗,三、抗凝治疗的主要禁忌症： 活动性出血、凝血机制障碍、严重的未控制的高血压、严重肝肾功能不全、近期手术史、妊娠头3个月及产后6周、心内膜炎、动脉瘤。,护理,一、一般护理 二、用药护理 三、心理护理 四、病情观察 五、健康教育,一、一般护理： 1.保持环境安静舒适，室内空气流通，保持 合适的温湿度 2.急性期和溶栓治疗期2周内,患者应绝对卧床休息,减少氧耗，限制探视，有效制动以防止发生血栓脱落,引起危险. 绝对卧床期间, 不能对双下肢做用力的动作及不能做双下肢按摩。要避免腹压增加的因素，如上呼吸道感染，要积极治疗，以免咳嗽时腹压增大，造成血栓脱落。卧床期间所有的外出检查均要平车接送。若合并下肢静脉栓塞,可将患肢用软枕抬高2030,膝关节屈曲15,禁止按摩患肢及对患肢行冷热敷. 恢复期：需预防下肢血栓形成，如病人仍需卧床，下肢须进行适当的活动或被动关节活动，穿抗栓袜或气压袜，不在腿下放置垫子或枕头，以免加重下肢循环障碍。,一、一般护理： 3. 氧气吸入：病人有呼吸困难时，应立即根据缺氧严重程度选择适当的给氧方式和吸入氧浓度进行给氧治疗，以提高PaO2，急性肺栓塞氧流量6-8L/min。 4.饮食指导：饮食以清淡、易消化、富含维生素、高纤维素、低脂饮食为宜，少食生硬及含鸡骨、鱼刺等食物，以防损伤消化道粘膜。避免用含丰富维生素K的食物，如菠菜、甘蓝、肝、荠菜、包心菜、莴笋、猪肉等，特别是在用华法林期间，因为维生素K是华法林的拮抗剂 5.注意保暖，保持口腔及皮肤清洁。,二、用药护理,1. 按医嘱适当使用镇静、止痛、镇咳等相应的对症治疗措施，注意观察疗效和不良反应。 2.告知患者按时服药 3.自我观察出血现象 4.按照医嘱定期复查抗凝指标 5.熟悉药物作用及副作用,6.溶栓、抗凝期间的指导： （1） 溶栓、抗凝是治疗肺栓塞的主要手段，出血是溶栓、抗凝治疗最常见最严重的并发症， （2）告知病人及家属治疗期间的注意事项，指导及时发现出血倾向，及时报告。如：大小便的颜色、有无皮下、牙龈、鼻腔出血。指导病人用软毛牙刷刷牙，禁止揉鼻。告知患者用药前、中、后检查血常规、凝血时间以及凝血功能的目的和意义，并行心电监护、观察血压、心率、呼吸、的变化、注意胸痛的变化，如胸痛轻，可不予处理。但对胸痛较重的可遵医嘱给予止痛剂。 （3）溶栓、抗凝治疗的病人应避免反复穿刺抽血，既增加痛苦又增加局部出血的并发症，可皮下留置静脉针，以便给药及反复采血检测。 （4）注射抗凝药物后如低分子肝素钠后要按压穿刺点10分钟，避免因按压时间不够引起出血。,6.溶栓、抗凝期间的指导： （ 5）患者绝对卧床期间，做好皮肤护理：保持皮肤的完整性，可采取气垫治疗，保持床单元整洁，保持皮肤清洁等措施，防止压疮的发生。 （6）由于卧床时间长，活动受限，肠蠕动减慢，加之精神紧张床上排便不习惯，极易发生便秘。排便行为可诱发肺栓塞，甚至造成病人晕厥猝死，有研究表明，排便时的蹲位也是导致飞双色的原因。排便时的蹲位，使回心血流受阻，胸内压力增高，反射性的外周血管扩张。当病人突然站立时，心输出量减少，导致晕厥。因此要保持大便通畅，指导其进行必要的床上排便，必要时予缓泻剂，多食纤维素高食物，多吃水果。,三、心理护理 发病急,病情重,常伴有剧烈疼痛,呼吸困难,有濒死感,患者易出现烦躁,焦虑甚至恐惧心理 给病人以安全感：指导患者保持情绪稳定。有文献报道，情绪过于激动也可诱发栓子脱落。当病人突然出现严重的呼吸困难和胸痛时，医务人员需保持冷静，避免引起紧张慌乱的气氛而加重病人的恐惧心理。护士应尽量陪伴病人，告诉病人目前的病情变化，用病人能够理解的词句和方式解释各种设备、治疗措施和护理操作，并采用非言语性沟通技巧，如抚摸、握住病人的手等增加病人的安全感，减轻其恐惧，并让病人知道医生、护士正在积极处理目前的紧急状态，减轻其痛苦。,三、心理护理 鼓励病人充分表达自己的情感：应用适当的沟通技巧促使病人表达自己的担忧和疑虑。 溶栓后患者临床上自觉症状减轻，均有不同程度的想下床活动的愿望，这时应使患者了解溶栓后仍需卧床休息，以免栓子脱落，造成再栓塞。,四、病情观察： 监测呼吸及重要脏器的功能状态：对高度怀疑或确诊PTE的病人，对病人进行严密监测，以提供诊断信息并指导治疗，包括： （1）呼吸状态：严密监测病人的呼吸、血氧饱和度、动脉血气、心率及肺部体征的变化，当出现呼吸加速、浅表，动脉血氧饱和度降低，心率加快等表现，提示呼吸功能受损、机体缺氧。,（2）意识状态：监测病人有无烦躁不安、嗜睡、意识模糊、定向力障碍等脑缺氧的表现。 （3）循环状态：肺动脉栓塞可导致心功能不全，需监测病人有无颈静脉充盈度增高、肝大、肝颈静脉回流征阳性、下肢水肿及静脉压升高等右心功能不全的表现。当较大的肺动脉栓塞后，可使左心室充盈压降低、心排血量减少，因此需严密监测血压和心率的改变。如病人出现右心功能不全的症状，需按医嘱给予强心剂，限制水钠摄人，当病人心排血量减少出现低血压甚至休克时，应按医嘱给予静脉输液和升压药物，注意记录液体出入量,（4）心电活动：肺动脉栓塞时可导致心电图的改变，当监测到心电图的动态改变时，有利于肺栓塞的诊断。溶栓治疗后如出现胸前导联T波倒置加深可能是溶栓成功、右室负荷减轻、急性右心扩张好转的反应。 另外，严重缺氧的病人可导致心动过速和心律失常，需严密监测病人的心电改变。,（5）观察下肢深静脉血栓形成的征象：由于下肢深静脉血栓形成以单侧下肢肿胀最为常见，因此需测量和比较双侧下肢周径，并观察有无局部皮肤颜色的改变，如发绀。下肢周径的测量方法：大、小腿周径的测量点分别为髌骨上缘以上15cm处和髌骨下缘以下1Ocm处，双侧下肢周径差1cm有临床意义。检查是否存在Homan征阳性（轻轻按压膝关节并取屈膝、踝关节急速背曲时出现腋窝部、腓肠肌疼痛）。,健康指导,（1）防止血液淤滞 对存在发生DVT危险因素的人，指导其避免可能增加静脉血流淤滞的行为，如长时间保持坐位，特别是架腿而坐；穿束膝长筒袜、长时间站立不活动等。 鼓励卧床病人进行床上肢体活动，不能自主活动的病人需进行被动关节活动，病情允许时需协助早期下地活动和走路。不能活动的病人，将腿抬高致心脏以上水平，可促进下肢静脉血液回流。 利用机械作用如穿加压弹力抗栓袜、应用下肢间歇序贯加压充气泵等促进下肢静脉血液回流。,健康指导,（2）降低血液凝固度 适当增加液体摄入，防止血液浓缩。有高脂血症、糖尿病等导致高血液凝固性病史的病人应积极治疗原发病。 血栓形成危险性明显的病人，应指导病人按医嘱使用抗凝制剂防止血栓形成。,健康指导,（3）认识DVT和PTE的表现 介绍DVT和PTE的表现，长时间卧床的病人，出现一侧肢体疼痛、肿胀，应注意DVT发生的可能；在存在相关发病因素的情况下，突然出现胸痛、呼吸困难、咯血痰等表现时应注意PTE的可能性，需及时告诉医护人员或及时就诊。,
