实验室药敏结果解读与抗生素合理使用[特制荟萃].ppt
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1、实验室药敏结果解析与抗菌药物的合理使用,中南大学湘雅三医院 周建党,细菌的耐药性与耐药机制,实验室药敏结果解析,经验用药,主要内容,绝对耐药性(absolute resistance),获得性耐药(acquired resistance),是指一种抗生素的天然耐药谱(natural spectrum),是指以前对某种细菌有效的抗生素后来出现了耐药性,细菌耐药性,细菌的耐药性与耐药机制,细菌的耐药性与耐药机制,细菌的耐药性与耐药机制,细菌的耐药性与耐药机制,细菌的耐药性与耐药机制,细菌的耐药性与耐药机制,质粒接合转移 噬菌体转导 游离DNA转化,细菌的耐药性与耐药机制,(1)介入性操作 (2)各
2、种留置导管的使用 (3)修复学设备使用 (4)手术等,破坏了微生物的生存环境,细菌的耐药性与耐药机制,农牧和水产养殖业:,在饲料中加抗生素喂养家畜和鱼类,以利其生长,但使微生物处于不利环境中,细菌的耐药性与耐药机制,人群密度增高、交往频繁:,1万年前,地球上估计只有1-5百万人 现在近70亿,每平方公里密度提高了 国内和国际间交往和旅游度假人数增多 有利于耐药微生物的快速传播,细菌耐药的表现形式,产生降解抗生素的酶或钝化酶,改变抗生素的结构。 改变抗生素作用靶位的构型,使之不能识别。 获得分子泵(细菌主动外排系统)将抗生素泵出。 降低细胞壁通透性,使抗生素不能进入细菌。 其他:BF等,细菌的耐
3、药性与耐药机制,-内酰胺酶 最主要的耐药因素 对-内酰胺抗生素造成威胁 临床上最重要的-内酰胺酶 超广谱-内酰胺酶(ESBLs) 高产AmpC酶 碳青霉烯酶,细菌的耐药性与耐药机制,二、实验室药敏结果解析,产超广谱-内酰胺酶的细菌,产AmpC酶的细菌,产碳青酶烯酶的细菌,多重耐药的非发酵细菌,革兰氏阴性杆菌,临床常见耐药病原菌,革兰氏阳性菌,甲氧西林耐药的葡萄球菌 (MRS),肠球菌的耐药(青霉素耐药,高浓度庆大霉素耐药,万古霉素耐药),诱导性克林霉素耐药,青霉素耐药肺炎链球菌 (PRSP),实验室药敏结果解析,产超广谱-内酰胺酶的细菌: 代表菌株: 大肠杆菌、肺炎克雷伯氏菌、变形杆菌等肠杆菌
4、科细菌 鲍曼氏不动杆菌、绿脓杆菌等非发酵菌 特点: 能水解三代头孢菌素、单酰胺类抗生素。 能被克拉维酸、他唑巴坦、舒巴坦所抑制。,青霉素类,ESBLs 的 活 性,可以分解,第一代、第二代头孢菌素,第三代头孢菌素类,单酰胺类,比较稳定,但是不同类型的ESBLs最优先的底物各不相同,头孢西丁,头孢替坦,碳青霉烯类(最稳定),实验室药敏结果解读,The rule (CLSI M100-S17) “产ESBLs 的Klebsiella spp. E. coli, 和 Proteus mirabilis ,不能用青霉素类、头孢菌素类或 氨曲南治疗,临床上可表现耐药,尽管体外试验中可表现对这些药物敏感”
5、 The message “确证”产 ESBLs菌株,应报告对所有 penicillins, cephalosporins, 和 aztreonam 耐药。,实验室药敏结果解读,-内酰胺类修正为 ”R”的药物 青霉素类 e.g., ampicillin, carbenicillin, mezlocillin, piperacillin, ticarcillin 头孢菌素类 e.g., cephalothin, cefamandole, cefuroxime, cefotaxime, ceftriaxone, ceftazidime, cefepime 单环酰胺类 aztreonam,实验室药敏
6、结果解读,不需修正为 ”R” - 内酰胺类药物 头霉素类 e.g., cefoxitin, cefotetan, cefmetazole -内酰胺类/抑制剂复合药物 e.g., piperacillin-tazobactam 碳青霉烯类 e.g., imipenem,实验室药敏结果解读,抗生素选择: 头霉素类 含酶抑制剂复合抗生素 碳青霉烯类 非-内酰胺类抗生素 产ESBLs细菌往往对氨基糖甙类和喹诺酮类也耐药,因此选择此类药物时应参照体外药敏试验结果, 体外敏感者可用于产ESBLs细菌感染的治疗。 在我国,喹诺酮类药物的应用价值有限。,实验室药敏结果解读,实验室药敏结果解读-头孢菌素酶(Am
7、pC酶),AmpC酶: AmpC酶是由染色体或质粒介导的一类-内酰胺酶,由AmpC基因编码的。 其控制基因(AmpD基因)可突变为持续高产酶株。 近年质粒介导的产AmpC酶株有明显增多的趋势。,AmpC酶,特点: 1.能水解三代头孢菌素、单酰胺类及头霉素类等。 2.不能被酶抑制剂所抑制 -内酰胺类药物是细菌产生AmpC 酶诱导剂,这些菌株一般情况下不产 AmpC酶,除非处于被-内酰胺类抗生素杀死的危险时刻!,实验室药敏结果解读-AmpC酶,实验室药敏结果解读-AmpC酶,代表细菌: 鲍曼不动杆菌 弗劳地枸橼酸杆菌 肠杆菌属菌 摩根摩根菌 普罗威登斯菌 铜绿假单胞菌 粘质沙雷菌 嗜麦芽窄食单胞菌
8、 其他,CLSI 重新药敏试验规则:,“肠杆菌, 枸橼酸杆菌, 沙雷菌 对三代头孢菌素, 铜绿假单胞菌对所有药物,在治疗3-4天后耐药性可逐渐发展起来”。,CLSI M2-A8, M7-A6,实验室药敏结果解读-AmpC酶,Follow up culture day 3,产AmpC酶菌株感染的抗生素选择 第四代头孢菌素 碳青酶烯类抗生素 非-内酰胺类抗菌药物 注意高产AmpC酶菌株中其他耐药机制的存在,ESBLs与AmpC酶的比较,ESBLs AmpC酶 耐药 三代头孢菌素 三代头孢菌素 单酰胺类 单酰胺类 头孢吡肟 头霉菌素 含酶抑制剂抗生素 敏感 含酶抑制剂抗生素 头孢吡肟 头霉菌素 碳青
9、霉烯类 碳青霉烯类 非-内酰胺类 非-内酰胺类,根据常规药敏试验结果解读细菌产酶情况-1,答案:单纯高产AmpC酶,E.cloacae,答案:单产ESBLs酶,E.coli,根据常规药敏试验结果解读细菌产酶情况-2,答案:产ESBLs+高产AmpC酶,E.cloacae,根据常规药敏试验结果解读细菌产酶情况-4,革兰阴性菌产酶耐药的经验治疗,产碳青霉烯酶细菌是临床细菌耐药一个非常棘手的问题。 碳青霉烯酶指能明显水解亚胺培南或美罗培南等碳青霉烯类抗生素的一类内酰胺酶,分别属于Ambler分子分类中的A类、B类、D类酶 。,实验室药敏结果解读碳青酶烯酶,产碳青霉烯酶细菌比产ESBLs、AmpC酶细
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