关于铁岭市清河特钢有限公司“4.18”特大事故的反思.doc
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1、关于铁岭市清河特钢有限公司“4.18”特大事故的反思 2007年4月18日,辽宁铁岭市清河特殊钢有限公司发生钢水包整体脱落事故,共造成32人死亡,6人轻伤。该事故发生在4月18日7时45分左右,装有约30吨钢水的钢包在吊运下落至就位处2-3米时,突然滑落,钢水撒出,冲进车间内5米远的一间房屋,造成在屋内正在交接班的32人全部死亡,车间内6名操作工轻伤。据目击网友称,“去现场看了,一屋子人什么都没了,融合冷却成一块70平米左右的大铁饼子。”笔者根据网络媒体公布的关于该事故的文字信息和几张现场图片信息,对此次事故进行分析反思,希望能从中吸取教训,做到警钟长鸣。 一、事故基本要素导致本次事故的最基本
2、要素有五,且缺一不可:一是“出炉的刚包吊运中”。二是“钢包坠落”。三是“钢水溢出”。四是“钢包移动空间下方及附近有人”。五是“人员无法逃离或来不及逃离”。二、事故要素分析2.1出炉的刚包吊运中“出炉的刚包吊运中”,这是正常事件。2.2钢包坠落钢包坠落,这是非正常事件,是需要绝对避免的事件。但是,当时却发生了钢包坠落的事件。2.3钢水溢出钢包坠落后,或倾斜或开裂,都会导致钢水溢出事件。该事故是钢包坠落后立即倾斜而导致钢水外溢。钢水溢出,是导致事故的最致命要素,是非正常事件。2.4钢包移动空间下方及附近有人钢包坠落导致钢水外溢之际,其附近恰好有人,其中的32正在室内交接班,几十人人在室外作业。钢包
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