护理查房记录模板.doc
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1、护理查房记录组织查房: 护理部 科室 其他查房类型: 疾病查房 教学查房 常规评价性查房 其他查房对象: 科内护士 轮转护士 实习护士 其他人员查房形式: 床边 示教室 查房方法: 预告式 随机 其他病区:三病区查房时间:2011-5-7主查人:吴俊职称:护师查房题目:冠心病护理查房学时:45分钟记录:赵媛媛参加人员:查房目的:1.掌握基本概念 2.熟悉临床分型 3掌握并发症掌4.握治疗原则 5.掌握冠状动脉搭桥术的护理查房重点:1.掌握并发症掌握治疗原则 2. 掌握冠状动脉搭桥术的护理查房过程记录:(包括病案、讨论问题、解决问题等)病案: 患者:宋海涵,男,66岁,系“反复胸痛2年,加重伴头
2、晕、呕吐6天”于2011年4月6日15:55入住胸外科,T:36.6,P:82次/分,R:19次/分,BP:127/60mmHg。诊断:1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 2、急性冠脉综合症 3、椎基底动脉供血不足 入院后予以扩冠、抗血小板、调脂、扩血管对症支持治疗后,症状有所好转。辅助检查:心肌肌钙蛋白:3.0ng/ml, 血常规:WBC:13.8*10/L,NE:87.8%。 冠脉造影:左主干钙化明显,80%狭窄,前降支、回旋支狭窄不明显,右冠脉弥漫性病变, 50%-80%狭窄。患者于2011年4月21日上午08:20在全麻下行冠脉搭桥术,术毕于12:10返ICU,入科时,患者神志呈麻醉未清醒状
3、态,查:T:36.0,P:102次/分,BP:126/80mmHg,带入气管插管接呼吸机辅助呼吸,插管深度22cm,给予A/C模式,双肺呼吸音对称,妥善固定。带回心包、纵膈引流管各一根,均接密封瓶,保留导尿,右侧锁骨下深静脉及桡动脉分别接ART及CVP。查血气示:PO2:118mmHg,PCO2:38.9mmHg,BE:4,K:5.0mmol/L,Na:137mmol/L.多巴胺8ug/Kg|min、硝甘0.3ug/Kg|min静脉泵入。于4月21日15:40神志恢复,于16:50分在充分吸痰下拔除气管插管,改面罩吸氧。4月22日,7:30分患者神志清楚,自诉无明显头晕,胸闷、气促等现象,胸部
4、伤口略感疼痛,夜间睡眠尚可。7:35分患者能进食100ml米汤,无明显呛咳现象。4月22日,已停用多巴胺。4月23日,患者精神软,纳差,P:103-120次/分,BP:106-141/61-79mmHg,考虑循环负荷过重,予利尿对症支持治疗,4月24日患者自诉症状已明显好转,食欲较好,生命体征稳定。4月25日患者神志清楚,精神可,两根胸腔引流管无明显液体引出,自诉无特殊不适,医嘱予转往九病区继续治疗。讨论问题:1. 冠心病的并发症治疗原则。 2. 冠状动脉搭桥术的护理。 解决问题:通过这次疾病查房,我们大概整理了关于冠状动脉搭桥术后的相关护理问题的处理,掌握了如何观察,如何护理这类术后患者。对
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