NDI颈部残疾指数评分量表[表格借鉴].doc
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1、中山三院康复科门诊物理治疗评估表(一)颈椎功能障碍指数(NDI) 姓名:_ 性别:男 女 年龄:_ 联系方式:_ 诊断:_ 发病日期:_ 填表时间:_X线CTMRI检查:_该问卷专门设计为医务人员了解您的颈椎疼痛对您日常活动的影响。请根据您最近一周的情况,在每个项目下选择一个最符合或与您最接近的答案,并在左侧的方框内打一个。每项6个问题。分值从0分到5分,总分从0分(无残疾)到50分(完全残疾)。1. 疼痛强度:我没有颈部、肩部疼痛 我现在有非常轻微的疼痛 我现在有中度的疼痛 我现在有较严重的疼痛 我现在有非常严重的疼痛 我疼痛的程度严重的难以想象 2生活情况(洗漱穿衣等):我能正常的自理生活
2、不引起特殊疼痛 我能正常的自理生活但引起特殊疼痛自理生活时会疼痛因此须缓慢、小心 生活大部分自理但需要帮忙生活每天都需要帮忙 难于洗漱、衣着,因而需卧床3提物我可以提物而不引起特殊疼痛 我可以提物但引起特殊疼痛疼痛使我不能从地面上提起重物,但如放在台子上我可以移动它疼痛使我不能从地面上提起重物,但对于放在台子上的轻、中重物体我可以移动它我只能提很轻的物体 我完全不能提任何物体4阅读:我能长时间阅读而不引起颈部疼痛 我能长时间阅读只引起轻微颈部疼痛我能长时间阅读但会引起中度颈部疼痛 因为颈部疼痛我不能长时间阅读因为颈部疼痛我进行阅读很困难 因为颈部疼痛我无法进行阅读5头疼我从不头疼 我有时有轻度
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