肺栓塞(新)(课件分享).ppt
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1、肺栓塞(新)(课件分享),作者:Dr.Feng,肺栓塞(新)(课件分享),2020-12-08,肺栓塞(新)(课件分享),2,肺栓塞的概念,肺栓塞( PE):是指因各种栓子堵塞肺动脉系统的一组疾病或综合症,包括肺血栓栓塞、羊水栓塞、空气栓塞及脂肪栓塞等症。是机体的防御反射; 肺血栓栓塞症( PTE)是指血凝块突然堵塞肺动脉,引起相应肺实质血液供应受阻的临床病理生理综合征。PTE是PE的一种最常见的类型,通常所称的PE即指PTE 肺动脉栓塞后,若其支配的肺组织血流受阻或中断而发生坏死,称为肺梗死(PI)。,2020-12-08,肺栓塞(新)(课件分享),3,肺栓塞的诊治概况,肺血栓栓塞症具有高发
2、病率高误诊率和高病死率,严重影响患者生活质量和工作能力,其发病率在美国约273000人/年,在心血管疾病中是继冠心病和高血压后发病率占第3位的疾病;其病死率仅次于冠心病和脑卒中。 目前,我国尚缺乏这方面的流行病学资料。经过近10年的宣传培训,广大医务人员对该病的诊断意识有了很大提高,大型综合性医院每年诊断阳性率约8-10%,研究重点已经转移到治疗和预防,但基层医院在诊断问题上仍存在较大难度。,2020-12-08,肺栓塞(新)(课件分享),4,肺血栓栓塞的危险因素,血流停滞 血液高凝状态 血管内皮损伤,2020-12-08,肺栓塞(新)(课件分享),5,发病原因,原发性:是与家族遗传因素有关的
3、病因,如:先天性凝血因子的缺乏。如抗凝血因子蛋白S、蛋白C、抗凝血酶(AT)缺乏。 继发性:是后天获得的易发生静脉血栓形成的病理生理异常,如骨折、创伤、外科手术;慢性心肺疾病、脑卒中;恶性肿瘤、肿瘤静脉内化疗;长期卧床病人;此外,妊娠、产褥期妇女;吸烟、肥胖、长途航空或乘车旅行;各种原因的制动等也可成为肺栓塞的危险因素。栓子脱落的原因尚不清楚,可能与静脉内压急剧升高或静脉血流突然增加有关 。,2020-12-08,肺栓塞(新)(课件分享),6,肺血栓栓塞的病理和病理生理,PTE的栓子可来自下腔静脉、上腔静脉及右心腔途径。以下肢深静脉居多,特别在腘静脉上端至髂静脉段(约占50%90%)。栓塞可发
4、生在自肺总动脉至毛细肺动脉的各级肺动脉系统,可单一部位,亦可多部位。以多部位或双侧PTE更常见。并以右侧和下肺叶居多。在栓塞部位可继发血栓形成,并参与发病过程。栓子阻塞肺动脉及其分支达到一定程度后,通过机械阻塞作用,加上神经体液因素和缺氧使肺动脉收缩,肺动脉循环阻力增加,导致肺动脉高压;右心室负荷增高,右心室壁张力增高,至一定程度引起急性肺源性心脏病,右心室扩大,可出现右心功能不全,回心血量减少,静脉系统淤血;右心扩大使室间隔左移,左心室功能受损,导致心排出量下降,进而引起低血压或休克。,2020-12-08,肺栓塞(新)(课件分享),7,栓塞部位的肺血流减少,肺泡死腔增大;肺内血流重新分布,
5、通气/血流比例失调;右心房压升高可引起功能性闭合的卵园孔开放,产生心内右向左分流;神经体液因素可引起支气管痉挛;栓塞部位肺表面活性物质减少;毛细血管通透性增高,间质和肺泡内液体增多或出血;肺泡萎陷,呼吸面积减少肺顺应性下降,肺体积缩小并可出现肺不张;如累及胸膜可出现胸腔积液。上述因素导致呼吸功能不全,低氧血症,代偿性通气过度(低碳酸血症)或相对性低肺泡通气。,2020-12-08,肺栓塞(新)(课件分享),8,肺血栓栓塞的症状,PTE的症状多种多样,但均缺乏特异性。严重程度亦差异很大,可从无症状、隐匿的,至血液动力学不稳定,甚或猝死。 原因不明的呼吸困难及气短,尤其在活动后加重,为最常见症状;
6、 胸痛,可是胸膜性胸痛或心绞痛样胸痛; 晕厥,可为唯一或首发症状; 烦躁不安,惊恐甚至濒死感; 咯血,常见小量咯血,大咯血少见; 咳嗽。心悸等。 临床上所谓“肺梗死三联征”,即同时或先后出现呼吸困难、胸膜性胸痛及咯血,不足30%,但具有诊断意义。,2020-12-08,肺栓塞(新)(课件分享),9,体征1,1.呼吸系统 以呼吸急促为最常见;可有紫绀,肺部有哮鸣音和/或细湿性罗音,偶在肺野有血管杂音;合并肺不张或胸腔积液时有相应体征。 2.循环系统 心动过速;低血压或休克;颈静脉充盈或异常搏动;肺动脉瓣区第二心音(P2)亢进或分裂,三尖瓣区收缩期杂音。 3.其他 可伴有发热,多为低热,少数病人有
7、38以上。,2020-12-08,肺栓塞(新)(课件分享),10,DVT症状与体征,特别下肢DVT,主要表现为患肢肿胀、周径增粗、疼痛和压痛、皮肤色素沉着、行走后患肢易疲劳或肿胀加重。但半数或以上病人无自觉症状或无明显体征。测量大腿与小腿周径的方法是,大腿测量点在髌骨上15cm处;小腿是髌骨下10cm处,双侧相差1cm有临床意义。,2020-12-08,肺栓塞(新)(课件分享),11,肺血栓栓塞的辅助检查,对疑诊病人应进行如下三方面检查 疑诊检查 确诊检查 病因检查,2020-12-08,肺栓塞(新)(课件分享),12,疑诊检查,1.动脉血气分析: 常表现为低碳酸血症、低氧血症,肺泡动脉血氧分
8、压差P(A-a)O2增大 2.心电图: 约70%PTE出现心电图改变。但缺乏特异性。 3.X线胸片: 胸片异常的发生率约84%(浸润影、线性肺不张;不对称肺纹理减少、肺A增宽、右心室扩大、肺A高压)。 4.超声心动图: 有提示诊断和除外其他心血管疾患有重要价值。 5.血浆D-二聚体:如在正常范围,则急性PTE的可能性较小。,2020-12-08,肺栓塞(新)(课件分享),13,确诊检查,确诊检查有如下4项,其中有1项阳性即可确诊。 1.肺通气、灌注扫描(ECT):对PTE的诊断可能性分为正常、低度可能性、中度可能性及高度可能性。高度可能性具有诊断意义;低、中度可能性应结合临床及其他检查确定。
9、2.胸部CT肺动脉造影(CTPA):螺旋CT和电子束CT肺动脉造影对诊断PTE的敏感性为72%,特异性为95%。位于中心动脉栓塞诊断价值更高,敏感性与特异性均为94%。但对亚段肺动脉栓塞诊断敏感性仅为13%。,2020-12-08,肺栓塞(新)(课件分享),14,2020-12-08,肺栓塞(新)(课件分享),15,2020-12-08,肺栓塞(新)(课件分享),16,2020-12-08,肺栓塞(新)(课件分享),17,2020-12-08,肺栓塞(新)(课件分享),18,2020-12-08,肺栓塞(新)(课件分享),19,2020-12-08,肺栓塞(新)(课件分享),20,3.肺动脉造
10、影:传统的肺动脉造影仍为诊断PTE的金标准。 4.胸部核磁共振成像:对段以上的肺动脉内血栓的敏感性和特异性均较高。适用于碘造影过敏的患者,2020-12-08,肺栓塞(新)(课件分享),21,病因检查,寻找PTE的成因和危险因素。对症治疗。,2020-12-08,肺栓塞(新)(课件分享),22,肺血栓栓塞的诊断,重视有意义的先兆表现 突然呼吸困难,包括胸闷、气憋; 突然下肢肿胀; 出现胸膜性胸痛; 卧床数日后,下地时呼吸困难; 晕厥。,2020-12-08,肺栓塞(新)(课件分享),23,肺栓塞的诊断,利用症状组合表现 呼吸困难、胸痛及DVT; 胸膜性胸痛、咯血、发热,反映肺梗死过程,而症状依
11、次出现。 出现循环虚脱症状,说明巨大PTE(无基础心肺疾患)或次巨大PTE(有心肺基础疾病)。,2020-12-08,肺栓塞(新)(课件分享),24,肺栓塞的诊断,利用疑诊的5项检查 血气分析异常率约80%,血气正常不能排除本症,它不是主要诊断参数; 心电图异常率约70%左右,在24小时内出现。主要表现有右心室扩张、肺动脉高压及冠状动脉收缩所致的心肌缺血。心电图正常不能排除本症,但可与心肌梗死鉴别。动态观察更有意义; 超声心动图是检查右心室负荷增加的快速、敏感、实用的方法。,如右心室扩张、运动减弱、室间隔运动异常、三尖瓣返流和肺动脉高压。 胸片异常率为近80%,正常不能排除本症,但可排除其他疾
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