诊断学思维与内科血液学疑难病.ppt
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1、诊断学思维与血液学疑难病诊断,一、诊断学思维概述,(一)什么是诊断学思维,诊断学思维是医学逻辑思维的重要组成部分,是对临床诊断思维方法和思维过程的描述。 1940年出版的牛津医学第14章“临床诊断的推理(医学逻辑)”,便把医学逻辑”作为“临床诊断的推理”的同义词来使用。,(二)掌握诊断学思维的意义 1、诊断学思维是一个医师的基本功 在意大利萨莱若创建的西方最早的医科大学的条例中规定:“除非学生们先前已经在逻辑方面打好了基础,就不能期望他们去学习医学科学,我们决定,若不事先学三年逻辑,便不得学习医学”,2、正确诊断是临床工作的核心,有意识的学习、应用诊断学思维,是减少误诊的关键因素 自50年代至
2、今,从国外发表的数据看,总体误诊率在30左右。而国内的误诊率与之相当,达27.8 。某些疑难病例的误诊率达到40以上,器官异位误诊率高达60,单病种误诊率最高达90以上。约70%的误诊陷入了思维误区。,(三)、诊断学思维的基本过程 美国约翰斯霍丹金斯大学内科学的原理和实践一书,对诊断过程作了具体的描述: 第一是收集事实,包括病史。体检、辅助检查和病程观察。,第二是分析事实,包括: 1、批评性地客观评价所收集到的资料; 2、按重要性排列可靠的发现; 3、选择一个(有时是二个或三个)中心特征; 4、列举可出现这些中心特征的可能疾病; 5、从中选择临床诊断可以是: (a)一个病,能够最好地解释所有发
3、现; (b)几个病,分别能够很好地解释所有 发现; (c)将所有阳性与阴性发现与最后的临 床诊断相印证,重新加以考察验证。,(四)诊断学逻辑思维的几种方式,1、临床诊断推理中,常用的是类比推理、选言推理和假言推理三者的联合。用类比推理提出就医者可能的疾患,从而构成一个选言推理的前提,用假言推理的否定式来除外一些可能性,用假言推理的肯定式来得到可能诊断或确定诊断。,类比推理:临床类比推理就是我们平常所说的“有点象”,很常用,但如果仅局限在“象”而不进行细致的分析,也会经常出错。 假言推理 : (1) 假设疾病有症状、 现在患者有症状、 所以患者所患可能是疾病。 (2)只有具备症状、,才是 疾病,
4、现在患者有症状、 ,所以患者所患就是疾病 (3)假设疾病有症状、 现在患者没有症状、 所以患者所患不可能是疾病,选言推理 : 就医者P的症状体征、, 可能见于疾病、 现在否定疾病、 所以病人所患可能是疾病,2. 二分法 是一种分类、选择的方法。 根据患者的一些特征性的症状、体征、检查结果,将疾病进行归类,再不断的归类,从而得出最后的几种可能的诊断或确定的诊断。 这是一种不断进行二分的方法,是一种十分有效的方法。现在的一些鉴别诊断学专著,多是采用二分法或类似的分类、归类方法。,(五)、误诊与诊断学思维 误诊的常见原因: 1、 医生经验不足(25%); 2、医生问诊及体格检查不细致(17.3%);
5、3、医生未选择特异性检查项目(17%); 4、医生过分依赖或迷信辅助检查结果(14.7%) 上述原因都与诊断学思维的偏差有关,二、从血液学疑难病诊断看诊断学思维 (一) 运用诊断学思维分析止缺陷性疾病 (二) 易漏诊误诊恶性肿瘤(包括血液学肿瘤)的诊断学思维要点,(一)运用诊断学思维分析止血 缺陷性疾病,、从一个长期未明确诊断病例开始,病例1、反复出血、关节肿大、输血可止、不孕 病史:患者女性,28岁。以反复出血28年为主诉。 出生后第四天出现脐带残端渗血不止,运用云南白药等止血药物后 止血。 2岁时无明显原因反复出现皮肤瘀癍,铜钱至手掌大小,可自行消退。 4岁时无明显原因出现左大腿及膝关节肿
6、胀疼痛,局部发热,颜色正常,体温正常,严重时关节不能伸直。各家医院诊断不清,但输注其父全血后症状缓解。以后上述症状反复出现,性质和部位相同,每年发作次,输血后缓解,持续至岁后,上述症状未再发生。 岁时无明显诱因出现腹痛伴柏油样便,左髋关节不能伸直。拟诊为:血友病?VWD?血小板无力症?,但经止凝血方面检查未明确诊断,输血后缓解。以后腹痛反复出现,每年次,输血后缓解。 岁时无明显诱因出现全程肉眼血尿,洗肉水样,住院一个月,经泌尿系统检查,以及本人及家族成员的染色体和凝血方面检查,未明确诊断,输血后缓解。以后血尿、腹痛、髋关节不能伸直等表现多次发生,输血后可缓解,持续至今。,月经及家族史:()()
7、,量中等,岁结婚,孕产,家族史无特殊发现。 查体:左上肢见铜钱大小陈旧性瘀癍,左下肢长度较右侧缩短cm,轻度肌肉萎缩,膝关节较右侧饱满,活动受限。 实验室检查: 血常规:WBC 7.24109, RBC4.111012, Hb126g/L, PLT219109, Ret1.11%, DC:St12%, Sg62%, E3%, L 20%,M3% 尿三杯实验:全程肉眼血尿 静脉肾盂造影:未发现异常 超、线检:未发现异常 血沉:mm/h 骨髓涂片:大致正常骨髓象 染色体:,显带分析未见异常,出凝血项目,诊断:出血原因待查 问题: 本例在年里不能确诊,诊治过程 中是否有诊断学思维的误区? 本例的诊断
8、是什么?,、止血缺陷性疾病的一般分析方法,(1)病史是诊断线索的第一个路标 (2)对出血表现要认真分析,进一步获取诊断线索 (3)详细查体,进一步获取诊断线索 (4)优化组合、认真分析一期、二期止血障碍筛选项 目,明确进一步检查的方向 (5)分析、选择特异性检测项目,止血缺陷性疾病的一般分析方法:,一期止血缺陷 临床特点,一期止血缺陷:血管壁和血小板缺陷所致的止血缺陷,一期止血缺陷筛选试验的优化组合和分析,止血缺陷性疾病的一般分析方法,APTT和PT都正常 除正常人外,仅见于遗传性和继发性FX缺陷症。获得性者常由严重肝病、肝脏肿瘤、恶性淋巴瘤、白血病、抗FX抗体、自身免疫性溶血和恶性贫血等引起
9、。 APTT延长伴PT正常 多数是由内源性凝血途径缺陷所引起的出血病,如血友病A/FXI缺乏症;血循环中有抗F、抗FIX或抗FXI抗体存在;DIC时可见F、FIX、FXI减低;肝脏疾病时可见FIX、FXI减少,口服抗凝剂时可见FIX减少等。但是,FXII、激肽释放酶原和HMWK缺陷时,临床可无出血表现。,APTT正常伴PT延长 多数是由外源性凝血途径缺陷所引起的出血病。如遗传性和获得性F缺乏症,获得性者常见于肝脏疾病、DIC、血循环中有抗F抗体存在和口服抗凝剂等。 APTT和PT都延长 多数是由共同途径凝血缺陷所引起的出血病。如遗传性和获得性FX、FV、凝血酶原和纤维蛋白原缺乏症,获得性者主要
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