肠外营养临床途径.doc
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1、浙医二院肠外营养治疗临床路径营养治疗涉及多学科多病种,需要的能量和营养素也有一定的区别。对营养不良(Malnutrition)或有营养风险(Nutrition Risk)的患者进行合理的临床营养支持大部分可以改善其临床结局,如减少并发症,缩短住院时间等。当口服或肠内营养(Enteral Nutrition,EN)不能满足病人的营养需求时,肠外营养(Parenteral Nutrition,PN)则代表着一种备用或额外的途径,但PN带来的营养过度风险可以和营养不良一样有害。为提高医疗安全水平,防范肠外营养不良事件发生,根据中华医学会肠外肠内营养学分会肠外肠内营养学临床指南(CSPEN2006版)
2、及欧洲肠外肠内营养学会肠外营养指南(ESPEN2009版),制定浙医二院肠外营养治疗临床路径,以规范肠外营养治疗。一、住院患者营养风险筛查营养风险是指与对患者结局(感染有关并发症,住院日等)发生负面影响的风险,不是指发生营养不良的风险。根据营养风险筛查评分标准(NRS2002)进行营养风险筛查,现阶段,可以采用NRS重度营养风险作为住院患者需要营养支持的适应证。1.NRS2002简便易行、医患有沟通,有临床RCT的支持。2.在临床上,医生/营养师/护士都可以进行操作,是目前有关肠外肠内营养支持适应证的有用工具。达到NRS有营养风险的患者(3 分),应该直接进入制定营养支持方案。需要强调的是应当
3、定期(每周一次)对接受营养支持的患者进行再评估,以了解其营养风险评分的变化趋势。此外,对初次NRS评分未达到有风险标准的患者,必要时也应当进行再评估。二、PN适应证和开始时间1.有营养不良或营养风险的成年住院患者才有临床营养(肠外、肠内营养)支持的适应证。住院患者按照NRS 2002 ( ESPEN)评分标准, 3分者即有营养风险,需要进行营养支持。2.连续510 天无法经口摄食达到营养需要量的重症患者,应当给予营养支持。3在需要营养治疗时应首先考虑EN治疗,当存在EN禁忌或不能耐受或不能达到能量需求应时予以PN治疗。营养支持非急诊处理措施,应该在患者生命体征稳定后才按适应证“指南” 和 操作
4、“规范”进行。三、PN禁忌证PN无绝对禁忌证,但有如下情况者应慎用或不用:(1)胃肠功能正常、适应肠内营养或5天内可恢复胃肠功能者;(2)肝肾功能衰竭,转氨酶显著增高或BUN明显增高超过正常值2倍以上;(3)呼吸和循环功能衰竭;(4)严重水电解质和酸碱平衡紊乱纠正前;(5)严重代谢紊乱。四、PN处方1.确定机体所需能量1.1 确定营养素需要量应当根据疾病状况、体重与体成份组成、生理功能变化等方面进行个体化评估,制定合理化配方。1.2 允许性低能量摄入(2025Kcal/d)对高分解代谢患者的临床结局有益,根据病情或能量测定增加能量至目标水平。2.确定各种营养素2.1 碳水化合物应占总能量的50
5、60%,注意将血糖控制在适当范围,避免高血糖和低血糖的发生。2.2 脂肪乳剂应占总能量的3050%,但对于有高脂血症(TG3.5mmol/L)或脂代谢障碍的患者,应根据患者的代谢状况决定是否应用脂肪乳,使用时应充分权衡其可能的风险与获益。重度高甘油三酯血症(45mmol/L)应避免使用脂肪乳。在重症患者中,中长链脂肪乳、橄榄油脂肪乳较长链脂肪乳更有临床优势,鱼油脂肪乳有益于患者的感染性并发症,缩短住院时间。2.3 氨基酸应占总能量的15%左右,以每天大约1.01.5g/kg或者卡氮比100200:1的剂量给予,推荐选用所含氨基酸种类完整的平衡氨基酸溶液。接受PN支持的外科术后患者及危重症患者,
6、推荐在PN配方中添加丙氨酰谷氨酰胺。2.4各种维生素和微量元素应包含每日剂量的复合维生素和微量元素。五、PN输注途径1.连续输注时间超过3天时,建议采用CVC或PICC置管,可以减少静脉炎的发生。2.成人患者中,需要综合考虑患者的病情、血管条件、可能需要的营养液输注天数、操作者资质与技术熟练程度,谨慎决定置管方式。3.若静脉置管单纯为输注肠外营养,通常不推荐采用输液泵。4.成人患者周围静脉穿刺常规首选上肢远端部位。5.PICC穿刺常规首选肘窝区, 应尽可能避免选择接受乳房切除术和/或腋窝淋巴结清扫、接受放射治疗的患侧上肢。6.CVC穿刺部位首选锁骨下静脉。7.超声引导颈内静脉置管成功率显著高于
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