护理疑难病例讨论.docx
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1、护理疑难病例讨论护理疑难病例讨论时间:主持人:地点:参加人员:一例糖尿病足、高血压患者的疑难病例讨论护士长:疑难患者的护理是我们护理工作的重点,为 进一步提高疑难病人的护理水平,今天我们组织一次 疑难病例讨论。希望大家能够积极参及,相互学习, 相互交流,从而提高我们对疑难患者的护理水平。下 面请责任护士汇报简要病史。周春蓉:患者叶孔会,女,82岁,因“反复左下肢皮肤 破溃9月”于2015年03月26日入院。其病史特点如下:1 .老年女性,起病缓,病程长;既往有糖尿病病史10+ 年;2 .入院前9月,患者行走时被轮椅碰伤左足踝,皮肤 破溃,予以碘伏消毒后,未行包扎治疗。患者因左小 腿疼痛,皮肤瘙
2、痒不适,搔抓后局部表皮破溃,伤口1 / 11护理疑难病例讨论逐渐变大。到川北医学院就诊,行局部负压安置及创 面积极换药处理,创面无明显好转,小腿前侧创面有 逐渐扩大的趋势。入院前3月,患者到我院行创面治 疗后,创面情况无明显好转,转入上级华西医院继续 治疗,经对症治疗后,创口情况无明显好转,患者拒 绝截肢术。现为继续行创口治疗回我院,门诊以“左 足皮肤溃疡”收入我科。3 .查体:体温:36. 5,脉搏:70次/分,呼吸:20 次/分,血压:144/70mmHg,生命体征平稳,心肺腹 未见明显异常。左小腿胫前、足背见多处皮肤破溃、 坏死,无明显渗液,足趾被黑色痂壳覆盖。4 .辅查:2015年2月
3、3日下肢血管彩超示:1.双侧股 总动脉、股浅动脉、胭动脉、胫前动脉、胫后动脉、 右侧足背动脉斑块;2.左侧胫前动脉中下段、胭动脉、 胫后动脉血流充盈差;3.右侧胫前动脉、胫后动脉、 胭动脉血流充盈尚可。诊断及依据:1、糖尿病足2、左小腿胫前、足踝、足 背慢性溃疡;3、糖尿病4、高血压病依据:1)老年女性,起病缓,病程长;既往有糖尿病 病史10+年;2)因“反复左下肢皮肤破溃9月”入院。3)左小腿胫前、足背见多处皮肤破溃、坏死, 无明显渗液,足趾被黑色痂壳覆盖。4) 2015年2月3日下肢血管彩超示:1.双侧 股总动脉、股浅动脉、胭动脉、胫前动脉、胫后动脉、 右侧足背动脉斑块;2.左侧胫前动脉中
4、下段、胭动脉、 胫后动脉血流充盈差;3.右侧胫前动脉、胫后动脉、 胭动脉血流充盈尚可。辅查:电解质:钾,2.85mmol/L;随机血糖,9. 06mmol/L;凝血试验:纤维蛋白原,6. 03g/L;血常 规:白细胞,6.21*1(T9/L,红细胞,3.90*1012/L, 血红蛋白,106g/L,血小板,265*10白/L,嗜中性粒 细胞百分数,79. 9%;肝功、肾功未见明显异常。目前诊断:1、糖尿病足2、左小腿胫前、足踝、足背 慢性溃疡;3、糖尿病4、高血压病。诊疗计划:1. II 级护理;2,糖尿病饮食,控制血糖;3.加强补液及营 养支持治疗;4.加强创口换药治疗。辅查:白细胞,6.2
5、1*1(T9/L,红细胞,3. 90*10 12/L, 血红蛋白,106g/L,血小板,265*10白/L,嗜中性粒 细胞百分数,79. 9%;尿常规:镜下白细胞,40/HP, 3 / 11护理疑难病例讨论白细胞,7581. 4/ul,尿蛋白,2+g/L,尿隐血, 1+cell/uL,镜下脓细胞,10T5/HP;肝功、肾功、输 血前免疫全套未见明显异常。目前诊断:1、糖尿病足 2、左小腿胫前、足踝、足背慢性溃疡;3、糖尿病4、 高血压病5.尿路感染?目前治疗:II级护理;糖尿 病饮食,控制血糖;加强补液及营养支持治疗;加强 创口换药治疗。2015-03-29患者仍有左下肢皮肤破溃,伴瘙痒,无畏
6、 寒、发热,无胸闷、心悸,查体:血压:140/100mmHg, 心肺腹未见明显异常。左小腿胫前、足背见多处皮肤 破溃、坏死,无明显渗液,足趾被黑色痂壳覆盖。患 者电解质:钾,2. 85mmol/L,今日加用氯化钾补充电 解质,余继续原方案治疗,密切观察患者病情变化。2015-03-31患者左下肢皮肤破溃稍好转,伴瘙痒,患 者诉大便未解,无畏寒、发热,无胸闷、心悸,查体: 血压:138/80mmHg,心肺腹未见明显异常。左小腿胫 前、足背见多处皮肤破溃、坏死,无明显渗液,足趾 被黑色痂壳覆盖。今日加用麻仁润肠丸对症治疗,余 继续原方案治疗,密切观察患者病情变化。2015-04-02患者诉左下肢皮
7、肤破溃好转不明显,仍伴 瘙痒,无畏寒、发热,无恶心、呕吐,查体:血压:112/76mmHg,心肺腹未见明显异常。左小腿胫前、足 背见多处皮肤破溃、坏死,无明显渗液,足趾被黑色 痂壳覆盖。昨日复查电解质:钾,2. 75mmol/L,钠, 131. 3mmol/L;今日继续补钾等对症治疗,密切观察患 者病情变化2015-04-06患者诉左下肢皮肤局部破溃,伴瘙痒,诉 尿频、尿急,夜间加重,查体:生命体征平稳,肺腹 未见明显异常。左小腿胫前、足背见多处皮肤破溃、 坏死,无明显渗液,足趾被黑色痂壳覆盖。患者入院 时辅查:尿常规:镜下白细胞,40/HP,白细胞, 7581. 4/ul,尿蛋白,2+g/L
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