重症心肌炎的诊断及治疗.ppt
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1、暴发性心肌炎的诊断及治疗,定义,由于局灶性或弥漫性心肌间质炎性渗出,心肌纤维水肿、变性、坏死。在发病24小时内病情急剧进展恶化、出现心源性休克、急性左心衰竭(肺水肿)、急性充血性心力衰竭、严重心律紊乱、阿斯氏综合征。,病因及发病机制,20余种病毒可引起暴发性心肌炎,其中以柯萨奇病毒为主。近年来,腺病毒、甲流H1N1、EV-71病毒感染报道逐渐增加。 病毒感染心肌后,对心肌细胞产生直接损伤和(或)通过自身免疫反应引起心肌细胞坏死、变性。,病理特征,心肌弥漫性炎症细胞侵润 大量心肌细胞坏死 或伴有浆液纤维素性心包炎,临床特点,1. 起病急骤,病情发展迅速。数小时或1-2 天即出现急性心力衰竭或心源
2、性休克或晕厥发作,可发生猝死。 2. 多以心外症状为首发表现。国内外相关报道,暴发性心肌炎首发症状多为发热、乏力、咳嗽或腹痛、腹胀、呕吐等,亦有以头痛、晕厥、惊厥等为首发症状者。,临床特点,3. 急性心力衰竭:呼吸、心率增快,烦躁不安、尿少、浮肿、肝脏迅速增大 4. 心源性休克:面色苍白、皮肤发花、肢端凉、脉搏细弱、血压降低 5. 阿-斯综合征:面色苍白、突然意识丧失、 抽搐,辅助检查:实验室检查,心肌酶谱大多增高显著 肌钙蛋白阳性,辅助检查:心电图,1.ST-T改变,心肌梗死样改变,QRS波低电压等 2.快速心律失常:早搏(联律,多源或RonT室早)、心动过速(室速,室上速)、心室颤动 3.
3、缓慢心律失常:房室传导阻滞(高度、三度)、室内传导阻滞、窦性停搏、窦房传导阻滞、显著的窦性心动过缓,ST-T改变,心肌梗死样改变,室性早搏(二联律),二度房室传导阻滞,三度房室传导阻滞,室上性心动过速,室性心动过速,心室颤动,辅助检查:心脏彩超,左室扩大,室间隔与左室后壁运动幅度下降 左室射血分数(LVEF)下降 (正常75%) 左室短轴缩短率(LVFS)下降 (正常30%),辅助检查:胸片,诊断:诊断标准 1.出现严重急性心力衰竭或心源性休克 2.心电图明显异常 3.超声心动图显示左心室功能障碍 4.近期有病毒感染性疾病史 5.无心肌病病史,临床诊断标准-1999年制订,急慢性心功不全、心源
4、性休克或心脑综合征 心脏扩大(胸片或超声心动图检查具有表现之一) 心电图改变: 以R波为主的2个或2个以上主要导联(I、II、aVF、V5)的ST-T改变持续4天以上伴动态变化;出现窦房传导阻滞、AVB、完全性右或左束支阻滞、呈联律、多形、多源、成对或并行性早搏、非房室结及房室折返引起的异位心动过速、低电压(新生儿除外)及异常Q波。 CK-MB升高或肌钙蛋白T或肌钙蛋白I阳性,早期识别,暴发性心肌炎起病急骤、病情发展迅猛、预后凶险,且早期症状常不典型,易误诊。 临床上有以下情况要高度重视,及时行心电图及心脏超声检查,早期诊断,及时抢救,早期识别,有严重的血流动力学障碍表现者 烦躁不安、呼吸困难
5、、面色苍白 末梢紫绀、皮肤湿冷脉搏细弱 血压下降或测不出 心动过速或奔马律,早期识别,以心外症状为首发表现而精神萎靡者 暴发性心肌炎的首发症状常为心外症状,其中以腹痛、腹胀、呕吐为主。当以消化道、呼吸道或神经系统症状为主诉的中青年患者,若同时伴不能解释的精神极差、明显乏力、面色苍白、末梢循环不良时,要考虑到暴发性心肌炎的可能。,治疗,治疗目标: 维持患者正常的心输出量, 以保证正常的组织灌注。,治疗,一、 一般治疗 二、 营养心肌治疗 三、 心功能不全的治疗 四、 心源性休克的治疗 五、 严重心律失常的治疗 六、 人血丙种球蛋白治疗 七、 肾上腺皮质激素治疗 八、 抗病毒治疗 九、 机械通气
6、十、 机械辅助支持,治疗(一):一般治疗,心电、血压监护 记录24小时出入量 吸氧 烦躁时镇静 告病危 控制静脉入液量和速度,治疗(二):营养心肌治疗,大剂量维生素C:每次150-200mg/kg , 在5-10 分钟内缓慢注入,必要时12h后可重复一次。 磷酸肌酸钠:每次0.5-1g,每日1次,在30分钟 内静脉滴注。 果糖二磷酸钠:每次1-2ml/kg,每日1-2次静滴 辅酶Q10: 每次5-10mg,每日3次口服,治疗(三):心功能不全的治疗,多巴胺和磷酸二酯酶抑制剂如米力农: 在此时应用是非常有益的,因为它们能够在强心的同时,还降低心脏负荷。多巴胺 5g/ ( kg.min) 静脉输入
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