常用出生缺陷信息登记卡.docx
《常用出生缺陷信息登记卡.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《常用出生缺陷信息登记卡.docx(6页珍藏版)》请在三一文库上搜索。
1、(常用)出生缺陷信息登记卡作者:日期:出生缺陷信息登记卡自编号-出生信息登记卡编号-出生医学证明编号患儿基本情况姓名 性打1.男 2女 3.两性畸形4.不详出生日期 S 年月日出生孕周周出生体重梵局克 胎数 1.单胎 2双胎(同卵、异卵)3.三胎及以上(同卵、异卵)出生地点-1.省(市、自治区)市县(区)医院(保健院、所)2.家中 3.其它(详述)转归情况-1.存活2.死胎3.死产4.生后天内死亡 5.失访诊断为出生缺陷后治疗性引产1.是2.否患儿家庭情况母亲姓名* 住院号 民族出生日期* 兄梵 年“月日 实足年龄_岁孕次“产次身份证件号码- - - - - - - - - -异常分娩史1.无
2、2.有死胎“例 死产“例 自然流产例 缺陷儿“例(缺陷名: 、)文化程度 1.文盲2.小学3.初中4.高中、中专5.大专及以上家庭年人均收入(元) 1. 38 C ) 6 1否2.是磺胺类31.否 2.是(名称:)饮酒3 .否2.是(剂量:)早病毒感染& 1.否2.是抗生素3.否2.是(名称:)吸烟&1.否2.是(剂量:)期(类型:)避孕药d1.否 2.是(名称:)农药&1.否2.是(名称:)情糖尿病帝1.否2.是镇静药3.否2.是(名称:)射线&1.否2.是(类型:)况其他:其他:化学制剂3.否2.是(名称:)其他:出生缺陷诊断情况名称,* (1)临床特征部位大小形状颜色诊断时间:$1.产前
3、(孕周)2.出生后(天)诊断依据:閃閃閃 1.临床2.超声3尸解4.生化检验(AFP、HCG、其他)5.染色体6.其他出生缺陷诊断情况名称* (2)临床特征部位 大小形状 颜色诊断时间:1.产前(孕 周)2.出生后(天)诊断依据:汕加朮 1临床2超声3尸解4生化检验(AFP、HCG、其他)5.染色体6.其他出生缺陷诊断情况名称*临床特征部位 大小形状 颜色诊断时间:1.产前(孕 周)2.出生后(天)诊断依据:汕加朮 1临床2超声3尸解4生化检验(AFP、HCG、其他)5.染色体6.其他出生缺陷诊断情况名称*临床特征部位 大小形状 颜色诊断时间:1.产前(孕 周)2.出生后(天)诊断依据:皿皿 1.临床2.超声3尸解4.生化检验(AFP、HCG、其他)5.染色体6.其他辅助诊断材料:附患儿照片1.有(张数 )2无其他诊断材料1有(张数 )2无确诊级别T.省级医院2地市级医院3县(区)级医院4乡镇卫生院/社区卫生服务中心5其他填卡人职称单位填卡日期 年月日网络报告人 网络报告日期 年 _月日5
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 常用 出生 缺陷 信息 登记卡
链接地址:https://www.31doc.com/p-11914224.html