传染病防控相关表格.doc
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1、晨检记录学校名称记录日期年月日至年月日学校晨检表班主任审核签名日期 星期 年级、班级 应到人数 实到人数 缺勤人数 事假人数姓名性别年龄在校病假症状发病时 间离校时 间就诊情况疾病诊断发热 C)咳嗽皮疹疱疹腮腺 肿大眼结膜 充血腹泻一其他(请注 明)是否 就诊就诊医院2、“在校”、“病假”及“症状”请在相应的栏内打“V”,发热请填写体温,有其他症状请在“其他”一栏具体注明。3、 选择“病假”需将“症状”、“发病时间”、“离校时间”、“就诊情况”、“疾病诊断”等信息填写完整,“发病时间” 指出现首发症状的时间。4、疾病诊断填写以下代码:1原因不明/其他2感冒3气管炎肺炎4水痘5风疹6麻疹7流行性
2、腮腺炎8肺结核结核性胸 膜炎9流行性出血性结膜炎10感染性腹泻11心脏病12牙病13耳鼻喉疾病14泌尿系疾病15意外伤害16病毒性肝炎17其他疾病(请注明疾病具体名称)。因病缺课病因追踪登记学校名称记录日期年月日至年月日因病缺课病因追踪登记表日期班级姓名性别年龄发间时症状就诊情况处理结果返校证明登记人发热 C)咳 嗽皮疹疱 疹眼结 膜充 血腹泻其它是否 就诊就诊医院疾病诊返校时 间返校健 康状况有无注:1填写,性别、因病缺勤主要症状和处理h结果:时在要选择的栏目内打“V”,选择“其他”请注明相丿应的症状。IL- -" -J、V-I / r -Jvi* 一/ i i a 1/ v |
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