护理疑难病例讨论.doc
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1、护理疑难病例讨论时间:主持人:地点:参加人员:一例糖尿病足、高血压患者的疑难病例讨论护士长:疑难患者的护理是我们护理工作的重点,为进一步提高 疑难病人的护理水平,今天我们组织一次疑难病例讨论。希望大 家能够积极参与,相互学习,相互交流,从而提高我们对疑难患I者的护理水平。下面请责任护士汇报简要病史。I1 I I I I周春蓉:患者叶孔会,女,82岁,因“反复左下肢皮肤破溃9月”于 2015年03月26日入院。其病史特点如下:1. 老年女性,起病缓,病程长;既往有糖尿病病史10+年;2. 入院前9月,患者行走时被轮椅碰伤左足踝,皮肤破溃,予以| I i碘伏消毒后,未行包扎治疗。患者因左小腿疼痛,
2、皮肤瘙痒不适, 搔抓后局部表皮破溃,伤口逐渐变大。到川北医学院就诊,行局 部负压安置及创面积极换药处理,创面无明显好转,小腿前侧创 面有逐渐扩大的趋势。入院前3月,患者到我院行创面治疗后, 创面情况无明显好转,转入上级华西医院继续治疗,经对症治疗 后,创口情况无明显好转,患者拒绝截肢术。现为继续行创口治 疗回我院,门诊以"左足皮肤溃疡"收入我科。3. 查体:体温:36.5 C,脉搏:70次/分,呼吸:20次/分,血压: 144/70mmHg生命体征平稳,心肺腹未见明显异常。左小腿胫前、 足背见多处皮肤破溃、坏死,无明显渗液,足趾被黑色痂壳覆盖。4. 辅查:2015年2月3日
3、下肢血管彩超示:1.双侧股总动脉、股 浅动脉、腘动脉、胫前动脉、胫后动脉、右侧足背动脉斑块; 2. 左侧胫前动脉中下段、腘动脉、胫后动脉血流充盈差; 3.右侧胫 前动脉、胫后动脉、腘动脉血流充盈尚可。V C- -I十I B 了 .心"I I : 诊断及依据:1、糖尿病足2、左小腿胫前、足踝、足背慢性溃疡;3、糖尿病4、高血压病依据:1)老年女性,起病缓,病程长;既往有糖尿病病史 10+年;2)因“反复左下肢皮肤破溃9月”入院。3)左小腿胫前、足背见多处皮肤破溃、坏死,无明显渗液,足趾 j被黑色痂壳覆盖。I I, I 、£4)2015年2月3日下肢血管彩超示:1.双侧股总动脉
4、、股浅动脉、腘动脉、胫前动脉、胫后动脉、右侧足背动脉斑块;2.左侧胫前动脉中下段、腘动脉、胫后动脉血流充盈差;3.右侧胫前动脉、胫后动脉、腘动脉血流充盈尚可。辅查:电解质:钾,2.85mmol/L ;随机血糖,9.06mmol/L ;凝血 试验:纤维蛋白原,6.03g/L ;血常规:白细胞,6.21*10A9/L, 红细胞,3.90T0M2/L ,血红蛋白,106g/L,血小板,265T07/L , 嗜中性粒细胞百分数,79.9%;肝功、肾功未见明显异常。目前诊断:1、糖尿病足2、左小腿胫前、足踝、足背慢性溃疡;3、 糖尿病4、高血压病。诊疗计划:1.11级护理;2.糖尿病饮食, 控制血糖;3
5、.加强补液及营养支持治疗;4.加强创口换药治疗。辅查:白细胞,6.21*10A9/L,红细胞,3.90*10A12/L,血红蛋白, 106g/L,血小板,265T0A9/L,嗜中性粒细胞百分数,79.9%;尿!|' / / /111常规:镜下白细胞,40/HP,白细胞,7581.4/ul,尿蛋白,2+g/L,I 1 I11 I I尿隐血,1+cell/uL,镜下脓细胞,10-15/HP;肝功、肾功、输血 前免疫全套未见明显异常。目前诊断:1、糖尿病足2、左小腿胫 前、足踝、足背慢性溃疡;3、糖尿病4、高血压病5.尿路感染? 目前治疗:II级护理;糖尿病饮食,控制血糖;加强补液及营养 支
6、持治疗;加强创口换药治疗。 j2015-03-29患者仍有左下肢皮肤破溃,伴瘙痒,无畏寒、发热, 无胸闷、心悸,查体:血压:140/100mmHg心肺腹未见明显异常。 左小腿胫前、足背见多处皮肤破溃、坏死,无明显渗液,足趾被 I黑色痂壳覆盖。患者电解质:钾,2.85mmol/L,今日加用氯化钾 补充电解质,余继续原方案治疗,密切观察患者病情变化。2015-03-31患者左下肢皮肤破溃稍好转,伴瘙痒,患者诉大便未 解,无畏寒、发热,无胸闷、心悸,查体:血压:138/80mmHg心 肺腹未见明显异常。左小腿胫前、足背见多处皮肤破溃、坏死,无明显渗液,足趾被黑色痂壳覆盖。今日加用麻仁润肠丸对症治疗,
7、余继续原方案治疗,密切观察患者病情变化。2015-04-02患者诉左下肢皮肤破溃好转不明显,仍伴瘙痒,无畏 寒、发热,无恶心、呕吐,查体:血压:112/76mmHg心肺腹未见 明显异常。左小腿胫前、足背见多处皮肤破溃、坏死,无明显渗 液,足趾被黑色痂壳覆盖。昨日复查电解质:钾,2.75mmol/L,钠,131.3mmol/L;今日继续补钾等对症治疗,密切观察患者病情 变化2015-04-06患者诉左下肢皮肤局部破溃,伴瘙痒,诉尿频、尿急, 夜间加重,查体:生命体征平稳,肺腹未见明显异常。左小腿胫 前、足背见多处皮肤破溃、坏死,无明显渗液,足趾被黑色痂壳 覆盖。患者入院时辅查:尿常规:镜下白细胞
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