工伤协议书范本一.doc
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1、工伤协议书范本一 工伤协议书范本一 协议人:xxxxx厂(以下简称甲方) 协议人:xxx(以下简称乙方) 乙方于_年被甲方聘为该厂工人。_年_月_日_,乙方在工作的车间厂房盖瓦时,不慎从房顶上摔下致头部受伤。事发后,甲方将乙方送到医院进行治疗15日,并支付了全部医疗费用。_年_月_日,乙方再次到医院做后续医疗手术,现已痊愈。为解决乙方工伤事宜,甲、乙双方方本着平等协商、互谅互让的原则,依据工伤保险条例,经协商达成协议如下: 一、由甲方一次性赔偿乙方后续医疗费、工伤伤残补助金、一次性医疗和就业补助业、工伤期间工资、护理费、伙食费、交通费、经济补偿等各项费用共计xxx元整(小写); 二、乙方领取上
2、述各项费用后,双方劳动关系立刻解除; 三、乙方领取上述各项费用后,乙方自愿放弃赔偿差额权利; 四、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利; 五、本协议一式叁份,双方各持一份,律师事务所留存一份备查,自双方签章之日起生效。 甲方:乙方: _年_月_日_年_月_日 - 甲方:中铁××公司××项目部 乙方(李某配偶):卢某 丙方(李某儿子):李男 丁方(李某女儿):李女 戊方(李某父亲):李父 己方(李某母亲):青某 见证单位(见证人): 甲方雇员李某,于XX年1月11日,在××××施工时因交通事故,抢救
3、无效死亡。经其直系亲属提议,自愿与项目部双方进行协商,解决李某因工伤死亡补偿事宜,并达成如下协议: 一、本协议各方确认如下事实: 1、李某,男,汉族,现年46岁,身份证号:。 配偶姓名:卢某,女,壮族,现年38岁,身份证号:;两人育有一儿子和一女儿, 儿子姓名:李男 ,现年14周岁,身份证号:; 女儿姓名:李女 ,现年16周岁,身份证号:; 父亲姓名:李父,现年75周岁,身份证号:; 母亲姓名:青某,现年72周岁,身份证号:。 2、双方确认李某因交通事故,抢救无效死亡。 二、协议各方经过充分磋商,完全理解并同意按国务院工伤保险条例和 广西 省(区)政府有关工伤补偿标准进行一次性补偿;本协议经各
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