自闭症、孤独症儿童感知觉评估表.docx
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1、儿童姓名:评估次 数 评估日 期儿童年 龄评估第一次孤独症儿童感知觉评估0:出生年月日第二次中心:第二次第四次代号评估范围评估工程评估记录P、E、F或X参考年 龄备注1视觉视觉注 视注视光线刺激0-6月2注视颜色刺激0-6月3视觉追 视灵活追视4-6月 4追视飘动物体6-12 月5追视快速运动物体12-18 月 6视觉辨 认识别熟悉人物的面孔如:爸爸、妈妈5-6月7识别自己的影像12-15 月 8识别常见物品12-24 月9识别1种颜色16-20 月10识别2种颜色22-26 月11找出两种不同的颜色35-38 月12视觉记 忆及重 整指出图形拼块的正确位 置34-39 月13指出动物拼块的正
2、确位 置34-39 月14完成物品拼板45-49 月15完成动物拼图45-49 月16颜色积木配对45-49 月17杯下寻物58-62 月18视觉偏 好对图画感兴趣20-25 月19表现出使用惯用眼30-36 月 20听觉听觉反 应母亲叫名有反响0-6月21对突发声作出反响0-6月22听到两侧或身后响声, 头会转向声源3-6月 23听觉 注意注意声音0-6月24专心聆听音叉响声5-6月 25专心聆听秒表8-9月 26听觉辨 别别人叫自己名字时会作 出反响,而对其它名字那么 没有反响。6-12 月27聆听响板声及转向声源7-15 月28聆听哨子声及转向声源7-15 月29聆听摇铃声及转向声源7-
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- 关 键 词:
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