临床困难情况下的肺栓塞诊治.ppt
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1、临床困难情况下的肺栓塞诊治,肺栓塞的诊断困难缺乏确诊手段病情危重,不能进行确诊检查肺栓塞的治疗困难:较常见肺栓塞治疗时出现了并发症复杂肺栓塞肺栓塞同时合并其他临床情况肺栓塞的治疗效果不佳,肺栓塞诊治中常见的困难情况,缺乏确诊手段时如何处理,Low PTP: 6,Thromb Haemost 2000; 83: 416-20,进行临床可能性评分,缺乏确诊手段时如何处理,中低度可能性患者D-二聚体检查使30-50%怀疑VTE病例快速、安全地排除诊断减少病人的花费减少不必要的影像诊断及抗凝治疗减少病人住院的需要改善病人的情况减少侵入性诊断的危险减少因不必要抗凝治疗而引起的出血,缺乏确诊手段时如何处理
2、,中低度可能性患者D-二聚体检查D-二聚体的检查方法决定除外患者比例注意诊断的时限性D-二聚体的界值问题年龄55岁者,界值=年龄10,下肢静脉超声诊断策略疑诊PTE患者(非大面积),下肢静脉超声检查存在DVT,进行抗凝治疗无DVT,进一步进行PTE的影像诊断减少对肺部影像学检查的需要基层医院PTE处理策略的核心之一,缺乏确诊手段时如何处理,病情相对危重患者心脏超声联合下肢静脉超声的诊断策略?单纯心脏超声可能导致假阳性肺动脉高压突发病情加重急性左心功能不全,缺乏确诊手段时如何处理,病情危重患者的处理,高危患者高度疑诊者,发生猝死时心肺复苏过程中的溶栓治疗(盲溶问题)70%的猝死为AMI和PTE心
3、肺复苏成功率极低医院内:15-25%医院外:不足5%CPR会导致微血栓的发生 CPR时进行溶栓可能使患者受益,病情危重患者的处理,盲目溶栓治疗需要注意的问题临床上高度疑诊除外了其他疾病存在PTE的高危因素存在PTE的征象: 颈静脉充盈或怒张、不对称下肢肿胸片除外肺水肿、张力性气胸超声除外左心疾病、存在右心大、肺动脉高压签署知情同意溶栓后积极寻找PTE证据,肺栓塞的治疗困难,肺栓塞治疗时的并发症肝素诱导的血小板减少症(HIT)在使用肝素的第4-14天每2-3天监测血小板发生HIT的处理停用普通肝素或低分子肝素及华法林肾功能正常:阿加曲班、匹伐卢定、达那肝素肾功能异常:阿加曲班血小板应用:出血、面
4、临高出血风险的侵入性操作时华法林的使用:待血小板恢复正常时加用新型抗凝药物?,肺栓塞的治疗困难,肺栓塞治疗时的并发症出血发生出血时的处理 视出血部位及严重程度决定是否停用抗凝药物颅内出血、内脏出血,停抗凝外周可压迫部位出血,不停抗凝出血后的再抗凝问题无指南作参考,依据临床情况而定华法林的使用需慎重,肺栓塞的治疗困难,肺栓塞治疗时的并发症抗凝治疗过程中需要进行手术治疗择期手术华法林与肝素的“桥接”急诊手术肝素或低分子肝素抗凝硫酸鱼精蛋白中和肝素的作用华法林抗凝维生素K静脉使用新型抗凝药物 ?,肺栓塞合并心腔内血栓心腔内附壁血栓倾向抗凝心腔内漂浮血栓倾向溶栓,复杂肺栓塞的处理,复杂肺栓塞的处理,骑
5、跨血栓视血栓负荷情况决定治疗方案,复杂肺栓塞的处理,矛盾性栓塞发生原因卵圆孔重新开放处 理脑栓塞介入、抗凝。防混合卒中脏器栓塞抗凝、对症 溶栓?肢体栓塞抗凝 、外科处理 溶栓?注意降肺动脉压治疗,肺栓塞同时合并其他临床情况,妊娠合并肺栓塞高危(大面积)肺栓塞:溶栓治疗药物选择:rt-PA、链激酶回顾性研究支持对172例接受了溶栓治疗的孕妇进行调查5例孕妇发生非致死性出血(2.9%)3例胎儿死亡(1.7%)没有溶栓治疗导致孕妇死亡的报道中低危(次大面积、非大面积)肺栓塞抗凝治疗:妊娠期间全程LMWH,肺栓塞同时合并其他临床情况,恶性肿瘤合并肺栓塞LMWH抗凝3-6个月继以华法林抗凝治疗直至肿瘤稳
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