围产期出血的急救处理[医学技术].ppt
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1、围产期出血的急救处理,四川大学华西附二院麻醉科 吕胜,1,医学技术,一.围产期出血,这是产科较常见的并发症。大多发生于病理妊娠的孕妇和分娩期的产妇,即在产前或产后发生的出血。若失血过多可使病人陷入失血性休克状态,是造成孕产妇死亡的原因之一。对围产期严重出血的急救出理,需在产科医师和麻醉医师密切配合下,除尽快去除出血病因外,还应积极采取多种有效的急救治疗措施,方能使病人转危为安。,2,医学技术,二.出血原因,3,医学技术,(一)前置胎盘,一般多发生在经产妇。因胎盘附着位置异常,当随子宫下段不断伸展,胎盘与宫颈之间发生错位而出血。前置胎盘的主要症状是无痛性出血,可自然停止,又可突发大出血。尤以完全
2、性前置胎盘病情较为严重,出血发生时间早,出血频繁,出血量较多。,4,医学技术,(二)胎盘早剥,正常位置的胎盘在胎儿娩出之前,部分或全部自子宫壁剥离,也称胎盘早期剥离。发病率为0.22.4,母体死亡率为1.82.8。胎盘早剥与母体并发高血压或血管病变,尤以重度妊高征和子宫异常有关。此外也与仰卧位低血压综合征、孕妇腹部外伤以及脐带过短有关。,5,医学技术,(三)子官破裂,多发生在分娩期,常见的原因是先天性子宫异常,术后的疤痕子宫,梗阻性难产,宫缩剂使用不当,子宫严重感染史,意外创伤等。导致腹腔内出血相当多,易陷人失血性休克。如果处理不及时、血容量补充不足、手术延迟,则死亡率可以从26高达66。,6
3、,医学技术,(四)产后出血,1.子宫收缩乏力2.胎盘问题,7,医学技术,1.子宫收缩乏力,产妇因素 年龄过大。经产妇、过度疲劳、体弱或营养不良、 以及全身性疾病。胎儿因素 巨大儿、过熟儿、多胎、死胎、胎儿畸形。子宫因素 子宫发育不良、子宫畸形、疤痕子宫、子宫过度 膨胀、子宫出现收缩环、妊娠合并子宫肌瘤。产科因素 产程过长、头盆不称、胎位异常造成的难 产、滞产。医源性因素催产素使用不当、分娩过程中应用过多的镇静 剂、解痉、扩血管药物以及抑制宫缩的麻醉剂。,8,医学技术,2.胎盘问题,以胎盘滞留为主,包括胎盘粘连、植人性胎盘、嵌顿胎盘,9,医学技术,(五)凝血障碍,多因产科有关问题如羊水栓塞、宫内
4、死胎、胎死宫内后机化自溶的胎盘、妊娠合并血液病、以及妊娠高血压综合征、母儿血型不和的胎血进人母血循环、妊娠合并重度肝炎、产科休克等所致的弥漫性血管内凝血(DIC)。,10,医学技术,三.失血性休克,11,医学技术,概述,围产期无论何种原因所致的失血过多,则机体内的血容量必然急剧减少。现今,人们已知道休克不仅是个血容量丢失问题,也表示在组织代谢时氧无法被运到组织的问题,即休克被描述为组织的酸中毒及组织氧债。,12,医学技术,(一)病理生理,失血性休克因失血过多,使体内血容量减少,从而静脉回心血量也减少,心搏出量与心排出量降低,必然引起动脉血压下降。动脉压降低与外周血管收缩,可引起组织灌注减少,而
5、无氧代谢增强,发生了酸中毒。此外,缺氧、酸中毒与心肌耗氧量的增加容易发生心力衰竭,最终因心泵功能失调与酸中毒等因素,可致多器官功能衰竭。,13,医学技术,(二)临床表现1,意识与表情 兴奋逐渐转为抑制,甚至昏迷。皮色与温度 周围血管痉挛收缩,毛细血管灌流不足, 其皮肤苍白、湿冷、甚至因缺血而发绀。 甲皱微循环 甲床充盈恢复缓慢或转为紫绀。脉 搏 脉搏的频率与强度,休克初期脉细而快, 晚期脉搏变为慢而弱。 外周静脉充 周围静脉尤以颈外静脉明显萎缩,呈凹陷盈度 状态。,14,医学技术,(二)临床表现2,动脉压 动脉压下降,以收缩压明显,一般可低于10kPa与脉压 (75mmHg),脉压低于2.7k
6、Pa(20.3mmHg)呼 吸 呼吸深而快,严重时呼吸深而慢,若缺氧严重、 通气功能受到影响、甚至口唇、指甲也出现紫组。温 度 体温升或降,与心排出量和乳酸盐含量有一定相 关。尿 量 肾血流量减少,导致肾小球滤过率低下,发生少 尿,有时尿量可低于20一25mlh-1。,15,医学技术,(二)临床表现3,血氧饱和度 正常在95以上,而休克时可低于90。心 电 图 心电监测可见ST段与T波的改变,甚至可见 心律失常。中心静脉压 失血性休克的中心静脉压与动脉压皆低于正 常值,表示血容量不足。休克 指数 休克指数等于脉率除以收缩压,正常时基 本等于05,而休克其值升高,甚至可在回 1.0以上。,16,
7、医学技术,四.急救处理,17,医学技术,概述,围产期出血所至的失血性休克,要分秒必争全力以赴投入抢救。在尽快补充血容量的同时,应控制产科有关病因,以手术方式进行制止出血,与此同时要采取其它有效的综合处理措施。,18,医学技术,(一)去除病因,对产前、产时、产后失血过多造成的失血性休克,应及时果断地消除因产科因素所至的出血原,这是一项不可缺少的环节。对前置胎盘,胎盘早剥应选择剖宫产术;而对子宫破裂、子宫收缩乏力等原因引起的产后出血,甚至因子宫出血过多所至的DIC应根据病情决定作子宫半切术或子宫全切术。,19,医学技术,(二)补充血容量,输 血晶体液 等渗晶体液:常用的是乳酸钠林格氏液高渗晶体液:
8、7.5 NaCI溶液 胶体液右旋糖酐、羟乙基淀粉、血浆蛋白溶液及聚明胶肽。,20,医学技术,1.右旋糖酐,6右旋糖酐溶液所产生的胶体具有渗透压作用,在体内每克不弥散多聚体的储水能力为20一25ml,表明它高于血浆白蛋白,因此右旋糖酐适于血浆的补充。右旋糖酐发挥容量效应的初期几乎为输人容量的2倍,因为它的分子量低,输人后34h便可排出体外。在抢救失血性休克时以右旋糖酐用于扩容,而右旋糖酐物则用于改善微循环,降低血浓度。但右旋糖酐具有降低血小板税附性,抑制规因子活性,增加血栓对纤溶的敏感性,若每天应用超过1.5g/kg可发生凝血异常。尽管如此,右旋糖酐仍是抢救休克初步治疗的首选溶液 。,21,医学
9、技术,2.羟乙基淀粉,临床称为706代血浆。在6溶液500ml内分别含有羟乙基淀粉和氯化钠。羟乙基淀粉有一个长达24h的半衰期,维持血管内容量时间相对长,具有较好的扩充血容量作用,但它可造成持久的血液稀释。此外它不能进人细胞外间隙,没有改善微循环和利尿的作用。羟乙基淀粉可显著降低凝血因子,所以对凝血功能有一定影响。在输人羟乙基淀粉时,应控制在1.5L/d以内,以免发生不良作用。,22,医学技术,3.人体白蛋白,它是从健康人血浆中提纯而得到的制剂。主要作用为血容量扩张剂,能平衡机体胶体渗透压、纠正血浆蛋白不足,是人体较为理想的胶体溶液。人体白蛋白制剂目前有两种,分别是含5和25人体白蛋白的浓缩白
10、蛋白。它们全是极好的容量替代液,有一个适宜的血管半衰期,一般用量匆超过80100ml,速输入后可造成血管舒张和低血压。缺点是能传播血源性疾病,如肝炎、艾滋病。,23,医学技术,4.海脉素,有效成分是3.5的聚明胶肽,且含有与血浆成分接近的钠、钾、钙、氯等电解质。海脉素的渗透压、相对粘度、pH值皆与血浆相等、最适宜的容量效应。很少导致心血管超负荷的危险,可确保血管内液与组织间液的平衡,能改善组织灌注,促进利尿,不会造成凝血障碍,适用于低容量休克治疗。急救时,尤其暂无血源情况下,可快速输入海脉素在515min内给予500ml,最大用量可达2000ml。,24,医学技术,5.佳乐施,原名血安定,其成
11、分为4无菌处理琥珀明胶溶于生理盐水,含明胶、钠、氯。佳乐施是胶体性容量替代液,治疗低血容量效果显著,可明显改变心输出量、心搏量、血压、尿量及氧的运输。佳乐施不仅可解除红细胞聚集,也可在输人枸橼酸化血液或血制品前后,再输人血安定而不需冲洗或更换输液器。严重失血可在510min输人佳乐施500ml。如需给予大剂量佳乐施时应进行监测,确保维持足够的红细胞压积不低于30。对明胶过敏者禁用佳乐施。,25,医学技术,6.输血,目前认为红细胞压积不低于28%是较安全的数值。若出血量达全身血量的2025以上,即失血1000ml以上应给予输血,补血量与补液量之比为1:3为宜。输血可先补失血量的23,以后逐渐补充
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