双极电凝应用技术.docx
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1、双极电凝在神经外科的应用技术一、历史电凝用于外科止血起源很早,用于手术的电流为高频电流(频率每秒数千周到 2兆周以上)。应用高频电流,即使电压高达数千伏,亦可安全通过人体,不引起神经或肌肉反应。利用 高频电流的热效应,使血管壁脱水皱缩、血管内血液凝固,并使血管与血凝块互融为一体,而达 到有效止血目的。1926年Cushing在Bovie协助下,创用高频电流于脑外科,至今高频电灼器或电刀已成为手术室常备器械之一。电凝器系采用振荡管或火花间隙放电装置来产生手术所需的高频电流。最初应用及至今仍被常用的电凝方法为单极电凝”,即将一面积较大的金属板与病人臀部接触作为电极之一, 称为病人电极或无效电极;另
2、一电极则与止血器械连接起电凝作用,称为手术电极或有效电极。使用单极电凝时电流通过病人身体,其热效应的大小取决于电极与身体组织接触面的大小,即单位面积电流量(电流密度)的大小与接触面积大小成反比。无效电极的金属板与 身体接触面积甚大, 单位面积的电流量甚小,故对组织无热灼作用。 有效电极用于止血或切割时与组织的接触面甚小,电流密度甚大,则产生热灼止血或切割作用。单极电凝还可与多种手术器械如止血钳、镶子、吸引器、手术刀或钢丝圈套等接触而起到止血或切割等多种用途;但其所需 电量大,热扩散范围大,对周围组织损害较大,在距离电切1厘米处尚可见到组织改变,因而单极电凝在重要部位如皮层功能区、重要血管附近及
3、脑干、脊髓、神经根等处不宜应用。双极电凝的问世早在 1940年,它与单极电凝的区别在于取消了与病人臀部接触的无效电极, 而将两个电极分别接在一把镶子的两叶片上,此镶子的两叶片之间是绝缘的。应用时电流只经过镶子两尖端之间的组织,故所需电量大为减少,一般只需单极电凝的1/4到1/3,在重要部位如脊髓内止血时甚至可将电量减低到不及单极电凝的1/10,因而热的扩散和邻近损害均相应减少。此外,双极电凝在有液体如生理盐水、脑脊液或血液存在的情况下,能同样地起电凝止血作用, 这也是单极电凝所不及的。二、双极电凝在神经外科的应用Greenwood总结了多年临床应用的经验,指出双极电凝用于脊髓及后颅窝手术有很大
4、优 点,由于电流和热的播散局限,在对脊髓表面或脑干表面进行电凝止血,或脊髓切开作电凝止血时,无深部损害。双极电凝的热作用范围小(仅在镶子的两尖端之间),故在止血操作上要求精细准确,否则不能有效制止出血,在双极电凝的镶子上附加一吸引装置,可有利于随时发现出血点,便于电凝。 双极电凝可同样应用于较大动脉如颗动脉或枕动脉的止血,亦可用于较大静脉如颈外静脉的止血。除用于一般的手术止血外,在下列情况时应用双极电凝有特殊价值:1、作皮质切开前,对脑表面血管先作电凝止血,可获得无出血的切开。2、 脊髓或脑干表面血管的电凝止血(需调低输出电量)。3、 切除血循丰富的肿瘤时,可先将双极电凝镶的两叶片从各个不同方
5、向插入并通过肿瘤(成 叶片相距约1/4寸),以获得广泛的电凝止血(须调高输出电量),然后即可象血循较少的肿瘤一样 完成切除。后来双极电灼在颅内动脉瘤手术的应用上也起到了重要作用。Yasargil氏指出应用双极电灼可使动脉瘤皱缩变小,从而使手术简化,用微小的电量,重复多次地电灼动脉瘤颈部,使之发白 而充分皱缩为止,此时即可方便的使用较小的夹子夹闭动脉瘤颈部而完成手术。注意不可过度电凝,以免瘤壁碳化而破裂,也不可电凝动脉瘤的起源血管本身,经验证明,许多初看起来不可能 应用夹子处理的动脉瘤,在经上述双极电凝方法处理后,动脉瘤体积缩小, 有了一个适宜于上夹子的颈部,得以顺利完成手术。随着显微神经外科手
6、术的兴起和脑血管病手术(如颅内动脉瘤和脑动静脉畸形手术以及颗浅动脉与大脑中动脉吻合术等)的开展,双极电凝成为此类手术中精细止血不可缺少的基本器械。最好能配备不同大小和式样的双极电凝镶子,以便按需要挑选使用,要留意接上电线后镶子的重量和两叶片是否均衡,并要注意使用时控制镶子的两个尖端保持一定距离,不可使两尖端互相接触而形成电流短路,失去电凝作用,具有合适的尖端又能夹住、分离和牵引组织的镶子,是 较为适用的,例如镶尖宽度合适的膝状镶常被选作双极电凝之用。应用单极电凝的习惯, 是在电凝时尽可能使受灼组织保持干燥;在使用双极电凝时须改变此习惯,双极电凝有时会有镶子与被灼组织发生粘连的缺点。为避免粘连,
7、在电凝进行时须用生理盐水冲洗以湿润创面。有的在器械上作了改进,如在双极电凝的镶子上附加自动温度控制装置, 镶子的尖端与自动温控制器相偶合,使电凝的温度保持在40- 100 C之间,以避免过度电凝,用来防止电凝器械与组织的粘连。镶子的尖端要随时保持清洁,剔除粘连在其上的碳化组织或血块, 以消毒液体石腊或生理盐水湿润。在使用前,按手术的不同需要,调节电量输出的大小,应十分重视和熟悉。过量的电凝引起 组织碳化而破裂脱落致继发性出血;不足的电凝则仅使表浅的外壳凝固,不能使血管与其内的血凝块融为一体,达不到有效止血。在使用电凝时尚须注意,应先使镶子接触组织,然后再踩脚踏 开关接通电流,尤其是对薄壁血管更
8、应注意,以免发生火花引起出血。一般情况下,镶子叶片本身无需加以绝缘处理,但用于特殊情况如手术野狭小,镶子叶片可能会碰到脑或脑牵开器,或用于显微外科手术时,还是将镶子叶片除了两尖端处都加以绝缘处理 为安。最后尚应提到的是在应用可燃性的麻醉剂时,必须与麻醉师密切配合,以防止爆炸事故。三、操作规程1、对电凝镶的规定: 需选用高硬度的金属材料制造,不变形,不被侵蚀;镶尖的接触面需达到高度光滑。镶尖宽度较常用为 0.9和0.6mm两种。 镶子的总长度较常用为16cm和19cm两种,偶而深部需用 22cm长的;均采用膝状。 镶尖的形状最常用的为直形;有时,需用直角向下弯曲形和直角向上弯曲形的镶尖。 除镶尖
9、外,其余部分经绝缘处理。2、对电凝输出的规定:一般止血用的电凝输出为1 4(负载100 Q时,相当于6- 22瓦),常用的电凝输出为 2 一3,(相当于12-17瓦)。3、电凝血管是否完善的术中观察标准电凝完善: 经电凝后,血管颜色先从紫红变白,然后变成褐黄色;管壁仍保持一定的柔韧性。 血管皱缩,血管直径明显变小, 约为原血管直径的一半; 血管电凝的长度为其直径的2-4 倍。电凝完毕时,镶尖与血管壁不发生粘连。 一般的外力如牵拉、吸引或血压、颅压升高等作用,不致引起出血。电凝过度: 血管颜色由褐黄变为焦黑,管壁硬而脆。 血管剧烈皱缩,直径不及原来的1/3。镶尖与管壁可能发生粘连。 经不起外力的
10、轻微影响,易断裂出血电凝不足: 血管颜色由紫红仅变为白色。 血管皱缩很少,血管直径未明显变小或变小后旋即又扩大;或血管电凝的长度不够。经不起外力的轻微影响而再次出血。4、双极电凝止血方法我们所采用的方法可归纳为六点要领: 选用较宽的镶尖(最常用0.9mm)和较低的电凝输出(最常用2.5),以避免电凝过度或 镶尖与血管壁粘连。 间断电凝法:不易发生电凝过度或镶尖与血管壁粘连。每次电凝约0.5秒,重复多次,直至达到电凝完善标准。 移行递增电凝法:对较大的动脉,从血管近端向远端逐渐移行电凝,并逐渐增加间断 电凝的次数,直至远端血管电凝表面发黑为止,在发黑处剪断血管。 阻断血流电凝法:用于直径2mm的
11、动脉,或血流异常快速的血管(如AVM),先用血管夹暂时阻断血流,再进行电凝;可更安全,更易于达到完善电凝。 血管灼闭区的长度争取达到其直径的2-4倍,并尽量靠远侧剪断。电凝前必须用牛理盐水湿润血管壁,以避免电凝过度或镶尖与血管壁粘连。5、各种组织的电凝止血方法 : 头皮:头皮的止血以用止血钳钳拉帽状腱膜为主,皮瓣游离侧则以使用头皮夹为主;需用电凝止血时,一般用单极,如果用双极,镶尖宽度为0.9mm,电凝输出为2.5或3.切口遇较大动脉时,可解剖一段后先电凝再切断。如血管被切断,则先用止血钳夹住血管,在止血钳的缝 隙内电凝血管断端后, 撤去止血钳,再电凝被止血钳夹过的那段血管。距头皮表面已很近的
12、皮内小出血点不必电凝,以免造成头皮坏死,影响愈合。 肌肉:一般用单极电凝止血,如用双极,镶尖宽度为0.9mm,电凝输出为2或2.5,常在肌纤维间白色的结缔组织内找到出血的血管。 肿瘤组织:肿瘤表面血管的电凝一般用0.9mm宽的镶尖,电凝输出1 2,若为毁损肿瘤组织(如扁平脑膜瘤等),一般用单极电凝较方便,可选用圈状、球状等烧灼电极;若用双极, 为提高其毁损效率,贝U需用0.6或0.4mm宽的镶尖和较大的电凝输出 (4-8)。电凝时镶尖距离可较 大(约2-3mm)以增大毁损范围;时间可较长,以增加毁损深度,电凝时须不断用生理盐水冲洗, 以避免镶尖与组织粘连。(4)硬膜:镶尖宽度为0.9mm,电凝
13、输出用2或2.5,切开硬膜前沿硬膜切口将所能见到的 血管一一电凝,较大的动脉 (如脑膜中动脉或眶脑膜动脉等)不必将它从硬膜夹层中解剖出来,可隔着一层硬膜组织,两镶尖沿血管两旁与血管平行移行电凝,直至够长的一段血管颜色变白发黄为止,也可将两镶尖放在与血管垂直方向作移行电凝,两镶尖距离约0.5- 1mm。切开硬膜后如有出血,先在脑表面覆盖湿棉片,然后在硬膜夹层内电凝血管断端,止血后,再在硬膜表面将此 血管电凝一段;硬膜上的电凝不宜过多,以免硬膜过度皱缩。神经组织:脑组织一般用镶尖宽度为0.6mm的镶子,电凝输出用 2,特殊部位如脑干、脊髓或神经上的止血,电凝输出应用1。6、不同血管的电凝条件: 动
14、脉血管:血管直径为0.3 0.5mm时,适宜的镶尖宽度为 0.6 0.9mm,电凝输出为2 一2.5;血管直径大于 0.5mm小于1.5mm时,适宜的镶尖宽度为 0.9mm,电凝输出为2.5 3;血 管直径大于1.5mm时,电凝输出为3-4,如采用阻断血流电凝法,则电凝输出可减为2。静脉血管:适宜的镶尖宽度为 0.9mm,电凝输出为1。7、 电凝时血管表面的湿润度 :血管如浸泡在液体内,电凝时由于热能沿液体的散失,将会大大降低电凝效力,故须在电凝的同时,用吸引器不断地吸去过多的液体;如血管暴露过久,表面干燥,则用常规电凝条件电 凝时,将会发生与组织粘连等电凝过度的情况,故手术助手须在电凝前随时
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