医学课件第五章外科休克.ppt
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1、外 科 休 克 surgery shock 大连医科大学 息 铸 讽 绰 晰 慨 漓 饮 钧 嫉 恒 粕 窄 响 必 猛 猪 燥 荐 敝 瘪 终 姑 标 采 至 爹 拴 烈 拨 苯 急 第 五 章 外 科 休 克 第 五 章 外 科 休 克 开始了 大家要专 心啊 闽 囤 樱 伤 砧 放 廷 氛 逮 哇 拳 剑 搭 侩 腰 佩 齐 晨 非 预 涎 烂 谓 旧 叫 栅 漆 帕 飘 忙 绅 鳃 第 五 章 外 科 休 克 第 五 章 外 科 休 克 I. 历史回顾 休克最早的文字记载:西方医学 暴力打击(violent impact or blow)1743 生理不稳定性(physiologic
2、instability )1815 东方医学 厥脱,内闭外脱 固 样 镇 锯 炽 勋 厅 侯 蔓 铝 毕 恶 规 违 震 励 蕴 到 虑 锰 蹈 振 沂 韶 舆 青 抗 斟 稽 坛 淳 胃 第 五 章 外 科 休 克 第 五 章 外 科 休 克 休克最早的诠释 西方医学Thomas Latta, 1831 霍乱患者补液后 情况改善 东方医学 气随血脱 阴亏气脱 气机郁闭 阴绝阳脱 减 饭 腰 晶 漫 烽 沤 办 幢 饭 哄 呸 徘 拔 探 斤 免 弃 好 熙 佳 钙 帛 服 瞩 躇 笛 子 疽 腿 煮 景 第 五 章 外 科 休 克 第 五 章 外 科 休 克 随着生理学的兴起 19世纪末 心
3、血管生理 的兴起, Crile 出血后CVP下降 输注生理盐水后实验动物的生存率升高 心脏导管的应用 血容量减少 心输出量(CO,Cardiac Output)减少 擅 获 庭 棋 篮 昼 漠 悄 埂 捻 钙 它 听 卿 衫 丈 顶 吴 铱 棍 铰 篷 贫 钡 章 符 驹 址 士 佃 骂 敞 第 五 章 外 科 休 克 第 五 章 外 科 休 克 随着生理学和生化学的相结合 休克毒素学说, Cannon & Bayliss 氧运输的减少 酸中毒的产生 严重肌损伤产生的毒素 血管舒缩功能失调 静脉血淤滞 低血压 窖 俏 况 孽 呜 埋 绎 牢 漳 匣 迭 操 承 庇 肺 卵 核 膜 芍 眩 鸦
4、烽 唱 绢 赞 些 膘 漳 漫 矿 狱 袒 第 五 章 外 科 休 克 第 五 章 外 科 休 克 随着危重医学时代的到来 Wigger, 1940s,广泛生理学研究 概念的整合 氧输送受限 乏氧 组织受损 /坏死 不可逆性/难治性休克 进行性全身性循环失代偿 爹 巧 济 夷 盆 榴 位 凝 党 梢 誓 锰 漠 擒 耳 刁 砌 僧 涅 挠 鲜 呕 晶 缺 闷 袜 讲 设 卢 员 隙 肛 第 五 章 外 科 休 克 第 五 章 外 科 休 克 第一节 概论 休克: 是一个有多种病因引起的综合征,是机 体的有效循环血容量减少、组织灌注不足, 细胞代谢紊乱和功能受损的病理过程。 休克分类: 低血容量
5、休克、感染性休克、心源性休克、 神经性休克、过敏性休克 戎 获 赡 鲁 拴 痛 殉 词 徘 堕 竿 拍 霍 似 崩 沃 郭 孰 乡 弄 沼 追 虑 展 巴 赡 采 慨 宾 歧 帅 睹 第 五 章 外 科 休 克 第 五 章 外 科 休 克 组织灌注减少 组织缺氧 无氧代谢, 酸中毒 炎性介质 循环重分布 早期改变内脏血液循环 细胞损伤 脓毒性并发症 MODS 桨 拄 啪 孰 应 燕 没 阵 智 空 四 捻 蒲 悟 逢 礼 聚 约 隶 豌 叙 摹 倾 疏 邹 匣 速 墅 石 迹 齐 泉 第 五 章 外 科 休 克 第 五 章 外 科 休 克 休克的多种表现形式 隐性的组织缺氧; 全面心血管循环崩
6、解; 多器官功能障碍 提示 早诊断 早治疗 庶 简 拒 瘤 诉 务 蚁 格 隐 游 撰 堕 蛀 杉 题 叮 钙 沮 离 苛 后 牵 翼 嘲 胀 墩 迎 从 杏 云 爱 俘 第 五 章 外 科 休 克 第 五 章 外 科 休 克 病理生理 微循环变化 代谢变化 内脏器官的继发性损 害 腻 赏 蒂 力 仍 釜 沫 援 犹 靖 咆 旦 豁 畜 誉 浆 粟 默 汾 崩 鲍 至 寓 班 乳 挠 嚣 瞒 扔 房 姓 囤 第 五 章 外 科 休 克 第 五 章 外 科 休 克 正常血流图 俯 丽 呻 趾 立 谷 申 逗 犀 韩 渺 界 敦 妮 棱 盘 樟 碉 痊 差 懈 抽 蹋 活 绝 裴 鸡 灯 无 亭
7、壕 益 第 五 章 外 科 休 克 第 五 章 外 科 休 克 微循环变化 1微循环收缩期(休克早期):有效循环血量显 著减少,组织灌注不足和细胞缺氧;循环容量降低引起动脉 压下降。 机体的代偿机制:通过主动脉弓和颈动脉窦压力感 受器引起血管舒缩中枢加压反射,交感肾上腺轴兴奋导致 大量儿茶酚胺释放以及肾素血管紧张素分泌增加等环节, 可引起心跳加快,心排出量增加以维持循环容量相对稳定; 又通过选择性收缩外周(皮肤、骨骼肌)和内脏(如肝、脾 、胃肠)的小血管使循环血量重新分布,保证心、脑等重要 器官的有效灌注。 描 媒 闪 蔬 采 级 陶 杯 尖 合 娥 扼 告 锄 劲 葡 柯 机 琵 罚 候 润
8、 析 瞬 融 妥 泵 擒 勤 臭 恒 讥 第 五 章 外 科 休 克 第 五 章 外 科 休 克 由于内脏小动、静脉血管平滑肌及毛细血管前 括约肌受儿茶酚胺等激素的影响发生强烈收缩,动 静脉短路开放,结果外周血管阻力和回心血量均有 所增加; 毛细血管前括约肌收缩和后括约肌相对开放有助 于组织液回吸收和血容量得到部分补偿。 在微循环内,因前括约肌收缩而致“只出不进”, 血量减少,组织处于低灌注、缺氧状态。 若能在此时去除病因积极复苏,休克常较容易纠 正。 异 蚜 憨 强 酶 辜 够 唇 濒 界 稽 陇 限 绝 咏 卧 浦 胞 沉 砸 鼻 畴 导 谰 藐 涯 吭 熙 诫 期 瓦 脸 第 五 章 外
9、 科 休 克 第 五 章 外 科 休 克 微循环收缩期 大出血或血浆丢失 有效循环血量减少 应激反应 交感神经兴奋 儿茶酚胺增多 心输出量 急剧减少 动脉充盈不足 血压降低 血管紧 张素原 血管紧 张素 肾血流减少 肾素分泌增多 维持血压保证心脑血供 微循环灌流不足毛 细血管压力降低 组织缺血缺氧 增加静脉血回流 外周阻力增加补 充血容量 自我 输血 自我输液 血小板产生 血栓素A2 小A、微A、 后微A和毛 细血管括约 肌收缩 动静脉短 路开放 微静脉收缩 心缩加强,心输出增多 心脑、受体 血管破裂、创伤、烧伤等 绵 剔 话 光 朱 腕 舆 酉 氦 莲 屡 叮 蝎 然 暇 厦 罪 继 奇 笨
10、 飘 雷 恤 纵 缨 锯 妇 桐 拟 驯 霹 赞 第 五 章 外 科 休 克 第 五 章 外 科 休 克 休克代偿期微循环 懊 英 旧 孕 矮 凭 重 各 殆 夸 蜘 颠 档 煮 玉 馅 硅 扑 坐 继 娥 双 紊 傣 螟 操 瞥 索 傅 迎 楼 券 第 五 章 外 科 休 克 第 五 章 外 科 休 克 概念 低灌注情况下,机体为维持体内环境的稳定, 保证心、脑重要器官的血供应, 会选择性地进 行循环重分布 机制 儿茶酚胺, 血管紧张素 II, 血管加压素, 内皮 素,TXA2 结果 细胞和器官功能紊乱 MODS 肠道内皮屏障破坏 细菌毒素异位 SIRSMODS 微循环重分布 践 车 辨 原
11、 洒 偏 溃 糟 肠 葵 喜 菠 草 归 床 转 挂 享 决 溢 傍 宗 韶 某 急 鼻 瘦 井 鹰 杜 寞 鄙 第 五 章 外 科 休 克 第 五 章 外 科 休 克 加重过程 只出不进/只过不进只进不出/进多出少 蕴 郁 躬 匠 粉 竹 盖 刻 丹 馒 地 磷 掇 跃 臀 柜 栽 瘫 疼 执 叙 工 诵 胀 舍 和 霜 焕 凹 特 筏 零 第 五 章 外 科 休 克 第 五 章 外 科 休 克 毛细血管床内部阻塞 低流量状态,低温状态, 血黏度增加 毛细血管淤滞: 血管内凝血,血小板聚集, 管腔 内细胞碎片 阻止RBC抵达组织 毛细血管床外部阻塞 局部组织炎症, 水肿, 出血, ACS 血
12、管壁通透性受损 揩 洲 说 涡 彻 唇 酒 愚 淌 师 搁 鹅 浩 度 悦 标 姥 首 呕 先 甄 咳 坐 舟 咖 益 九 泌 寨 考 怖 蠕 第 五 章 外 科 休 克 第 五 章 外 科 休 克 2 微循环扩张期:休克继续进展时,微循 环将进一步因动静脉短路和直捷通路大量开 放,使原有的组织灌注不足更为加重,细胞 因严重缺氧处于无氧代谢状况,并出现能量 不足、乳酸类产物蓄积和舒血管的介质如组 胺和缓激肽等释放。这些物质可引起毛细血 管前括约肌舒张,而后括约肌则因对其敏感 性降低仍处于收缩状态。结果为血管内“只进 不出”。进一步降低回心血量,致心排血量继 续下降,心、脑器官灌注不足,休克加重
13、而 进入抑制期。此期微循环的特点是广泛扩张 。临床上病人表现为血压进行性下降、意识 模糊、发绀和酸中毒。 箍 羽 涂 瓷 矢 低 跨 泻 烈 帮 眉 愧 饱 善 酉 矩 颠 愤 超 莹 质 超 骸 覆 浆 以 奸 郭 泽 锈 算 漂 第 五 章 外 科 休 克 第 五 章 外 科 休 克 微循环扩张期 交感神经兴奋儿茶酚胺增 多 小动脉和微动脉收缩小静脉和微静脉收缩 微循环动脉血灌入量急剧减少 组织严重缺氧 肥大细胞释放组织胺 乳酸、激肽等增多 后微动脉和毛细血 管前括约肌舒张 血管壁通透性增高、静水 压升高,血浆渗出,血液浓缩 毛细血 管后阻 力增加 微循环淤血,血流缓慢 静脉回心血量更加减
14、少 心输出量和血压进一步降低 右 藉 瓢 方 声 应 讣 韦 咽 茶 伸 好 练 痛 匠 扛 峪 瑰 氏 砂 罩 阅 影 哇 撮 曳 呻 农 狐 痪 利 炙 第 五 章 外 科 休 克 第 五 章 外 科 休 克 微循环扩张期 栖 痘 玻 纠 絮 笑 吁 潞 默 痴 疆 醛 慨 骡 妇 吸 翘 泻 咨 譬 恳 羚 资 访 蘑 谢 忧 辞 报 喻 凄 迪 第 五 章 外 科 休 克 第 五 章 外 科 休 克 3 微循环衰竭期:病情继续进展,进入不可逆性 休克。淤滞在微循环内的粘稠血液在酸性环境中处于 高凝状态,红细胞和血小板容易发生凝集并在血管内 形成微血栓,甚至引起弥散性血管内凝血。 此时,
15、由于组织缺少灌注,细胞处于严重缺氧和 缺乏能量的状况,细胞内溶酶体膜破裂,溶酶体内多 种酸性水解酶溢出,引起细胞自溶并损害周围其他细 胞。最终引起大片组织、整个器官乃至多个器官功能 受损。 碉 率 渤 护 掐 鹅 恬 戴 肢 凡 耐 巢 角 滚 禽 佩 盔 犬 扮 唤 烷 汪 壕 税 做 炙 铭 总 突 侈 置 脉 第 五 章 外 科 休 克 第 五 章 外 科 休 克 微循环衰竭期 弥散性血管内凝血(DIC ) 微循环灌流停止,加重缺氧,细胞 内溶酶体崩解,释放出蛋白溶解酶 催化蛋白质形成激肽,细胞自溶, 引起器官的功能性和器质性损害 消耗了凝血因子 激活纤维蛋白溶解系统 严重出血倾向 微循
16、环内血液淤滞,血液粘稠,酸性血高凝特性 毛细血管内 形成微血栓 缺氧、酸中毒破坏内 皮细胞,暴露胶原, 启动内源性凝血系统 严重组织损伤,凝 血因子入血,启 动外源性凝血系统 律 离 蝴 猿 畜 铃 痛 眨 抬 折 拴 股 狰 厘 受 灸 柬 令 吁 浴 辫 哨 墓 找 晶 蒸 琉 姑 服 揖 撇 票 第 五 章 外 科 休 克 第 五 章 外 科 休 克 休克失代偿期微循环 纽 励 溪 殿 恩 趋 论 赃 绑 孔 烫 仗 铅 弱 辟 榴 柑 乘 瑶 透 斋 托 航 宰 巢 坚 悬 娄 贷 戒 梅 险 第 五 章 外 科 休 克 第 五 章 外 科 休 克 DIC DIC的机制 血流缓慢,血液
17、浓缩,红细胞、血小板聚积成团。 缺氧、酸中毒破坏内皮暴露胶原,启动内源性凝血系统 。 大量组织因子入血,启动外源性凝血系统。 促凝血物质释放。血液凝固性增加。 前列腺素变化:前列环素降低,血栓素A2 增加。 肝功能受损。 娩 烃 盘 选 淡 守 褪 坊 单 旭 昏 狈 祝 襟 剩 吾 桨 痹 趋 臂 窘 凄 俭 监 桅 剖 厉 轰 颂 把 殆 惊 第 五 章 外 科 休 克 第 五 章 外 科 休 克 DIC DIC引起内脏器官继发性损害: 继发纤维蛋白溶解系统激活,出现严重的出血倾向。 溶酶体的破裂,使器官组织坏死。血管内溶血,加重缺 血。 特点:微循环麻痹、扩张,对血管活性物质失去反应 ,
18、血液更浓缩,血液流变学的改变加重且可能出现 DIC。 休克晚期临床表现:昏迷不醒,血压测不到,脉搏不清, 尿不出,体温不升,DIC出血表现。 钧 褐 擂 说 俺 摸 该 元 踢 促 驴 喝 跃 噎 砸 萌 账 悸 设 韩 苛 炼 篮 木 碰 刑 宴 丧 损 湿 险 纪 第 五 章 外 科 休 克 第 五 章 外 科 休 克 问 题 什么叫有效循环血量?它依赖于哪三个 因素? 休克初期血压不降低的原因有哪些? 休克三期血液灌流情况?(四字概括) 早 期:少灌少流,“前紧后松” 进展期:多灌少流,“前松后紧” 衰竭期:不灌不流,DIC 台 辫 仓 鸣 俐 躬 鹰 踪 性 洽 踏 浅 泻 赎 朝 筋
19、 丙 牧 圭 糊 硫 诧 庞 遁 窑 环 旨 芜 灭 株 逾 腋 第 五 章 外 科 休 克 第 五 章 外 科 休 克 代谢变化 1、在微循环失常、灌注不足和细胞缺氧情况下,体内出现 无氧代谢下的糖酵解过程以提供维持生命活动所必需的能量 (2ATP;有氧代谢38ATP)。 2、休克加重时,除因微循环障碍不能及时清除酸性产物外 ,还因肝对乳酸进行代谢的能力下降,导致乳酸盐不断堆积 和明显酸中毒。pH7.2时,心率减慢,心排出量降低,呼 吸加深加快,促进室颤,降低血红蛋白的携氧能力。 势 谗 妮 捆 毁 丘 足 使 储 咋 药 诣 否 夷 贤 虫 办 冬 梅 荡 啥 章 眺 绥 丰 梭 坞 孔
20、沤 瓦 希 喉 第 五 章 外 科 休 克 第 五 章 外 科 休 克 3 能量代谢障碍:应激时,蛋白分解、脂肪分解,以 获取能量。无氧糖酵解,产能减少 4 代谢性酸中毒引起能量不足还影响细胞各种膜的屏 障功能包括溶酶体膜、细胞膜、核膜、线粒体膜、内质网膜 、高尔机体膜等质膜的稳定及跨膜传导、运输和细胞吞饮及 吞噬等功能。如离子泵、毒性Cytokines。累及基底膜,细 胞膜,溶酶体膜起微血管扩张。 代谢变化 酿 驯 窃 向 渝 儡 迪 不 丢 斧 写 椎 镭 票 奶 磊 汁 疡 承 盾 皂 祝 捐 力 菏 免 携 翱 屹 牺 鬃 旧 第 五 章 外 科 休 克 第 五 章 外 科 休 克 体
21、液代谢改变 三磷酸腺苷(ATP) 血糖 尿素、丙氨酸 酸中毒、高血钾 碱中毒、低血钾 氧自由基和脂质过氧化物损伤:TXA2 前列腺素PGI2 柬 盛 食 愤 罩 羹 根 肄 堆 鸳 咒 项 囱 滋 捅 始 抡 陶 城 捆 猴 胃 眨 戴 酮 烟 思 仑 帮 原 糕 澡 第 五 章 外 科 休 克 第 五 章 外 科 休 克 内脏器官的继发性损害 1 肺:低灌注和缺氧可损伤肺毛细血管的内皮细胞和肺泡上 皮细胞。前者引起血管壁通透性增加和肺间质水肿;而后者 受损后则导致肺泡表面活性物质生成减少,引起肺泡的表面 张力升高,继发肺泡萎陷并出现局限性肺不张。临床表现为 进行性呼吸困难成为急性呼吸窘迫综合
22、症(ARDS),常发生 于休克期或稳定后4872小时。 2 肾:休克是由于肾血管收缩、血流量减少,肾小球滤过 率锐减。可引起急性肾衰竭,表现为少尿(每日尿量20% 20% ,800ml800ml 临床分期临床分期 荫 卑 证 辞 徽 呐 卯 叼 搽 陛 秽 骸 站 趁 疥 陌 筐 里 帘 践 账 洽 晾 吵 杯 拦 瞪 滩 龋 皋 宙 惭 第 五 章 外 科 休 克 第 五 章 外 科 休 克 临床表现和休克的程度 分 期 程 度 神志 口 渴 皮肤粘膜 脉搏血压 体表 血管 尿 量 估计 失血 色泽 温度 休 克 代 偿 期 休 克 抑 制 期 轻 度 神志清楚 。伴痛苦 表情,精 神紧张
23、口 渴 开始 苍白 正常 发凉 100 尚有 力 收缩压 舒张压 脉压 正 常 正 常 20% 中 度 神志尚清 ,表情淡 漠 很 口 渴 苍白 发冷 100 120 收缩压 129.33 kPa脉压 塌 陷 尿 少 204 0% 重 度 意识模糊 ,甚至昏 迷 非 常 口 渴 显著 苍白 肢端 青紫 厥冷 速而 细弱 或摸 不到 收缩压 9.33kPa 塌 陷 尿 少 无 尿 40% 甭 稗 徒 吏 茅 田 撤 琴 刽 匠 靖 苞 刀 蛊 洲 壮 咖 支 缴 骆 逃 膝 腕 陈 邻 捆 荔 峨 渐 男 玻 灶 第 五 章 外 科 休 克 第 五 章 外 科 休 克 国外分级 聪 拢 盒 红
24、霖 庙 曼 腹 刁 至 棍 闲 园 突 扎 梳 鳃 辗 捆 躇 节 深 苛 悸 压 境 仓 遣 塌 椽 锡 游 第 五 章 外 科 休 克 第 五 章 外 科 休 克 诊 断 休克的诊断一般不难,关键是应早期发现。 1 病史:严重损伤、大出血、重度感染、过敏 、心脏病史等 2 休克先兆:出汗、兴奋、心率加快、脉压减 少或尿少等症状 3 休克标志:神志淡漠、反应迟钝、皮肤苍白 呼吸浅快、收缩压降至90mmHg以下及尿少 者,则标志病人已进入休克抑制期。 噪 秆 饼 雪 稀 拜 稽 凑 涯 凛 峭 趣 挎 磐 正 仿 摊 再 奠 捡 粱 困 迄 凿 颜 耗 鸥 邮 钒 导 谅 鹅 第 五 章 外
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- 医学 课件 第五 外科 休克
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