护理查房记录急性腹泻病.docx
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1、占八、第一季度全院护理大查房:2012年01月25日:病房:查房病种:急性腹泻病:患者以“呕吐、排稀糊样便2天,日达5-6次”为主诉入院。入院时神志清楚,呼吸稍促、面色潮红,2012年01月21日9时10分入院。既往史:无族史:无过敏史:未发现护理检查:T36.5 CP104次/分R22次/分意识:清醒模糊嗜睡澹妄 昏迷呼吸:正常困难(轻重)咳嗽(有无)痰(多少)心律:规则心律不齐水肿(有 无)消化:恶心呕吐腹泻腹肌紧张感知:疼痛:(有部分)视力(正常近视远视失明)语言:(正常障碍)听力(正常耳茸)嗅觉(正常减弱)思维:(正常模糊混舌L)运动(正常障碍)皮肤:颜色(正常潮红苍白紫绡黄染)褥疮(
2、I无)生活:自理不能自理睡眠(正常失眠)饮食(正常治疗协助)排泄:大便(正常腹泻便秘)尿(正常排尿困难血尿导尿)心理:情绪(正常 焦虑恐惧悲哀)嗜好(烟 酒茶)担心(疾病转归影响工作经济开支家庭问题)就业(工人 农民干部个体失业)医疗费(公费 自费保险)其他:主要经济来源(工资退休金子女赡养)兴趣信仰家庭主要成员:父亲母亲生活照顾者母亲入院介绍:病人知道(病室环境生活指南标本存留经管医生责任护士)责任护士签名:主管护士(护士长)签名:日期时间护理诊断预期目标护理措施效果评价科别:内儿科姓名:住院号:床号:2012、 01、 211、腹泻一与喂养患儿腹泻呕吐1、调整饮食:腹泻脱水大便次数减不当,
3、气候变化,逐渐减少至停患儿严重呕吐者暂禁食4-6小少,大便性感染导致胃肠功能紊乱后美。止,大便性状正常。时外,母乳喂养者继续哺乳, 暂停辅食;人工喂养者,根据 腹泻次数喂以等量的米汤或适 量的流质饮食,宜少量多餐, 随病情稳定逐步过渡为普食。2、控制感染:严格消毒隔 离,护理患儿前后认真洗手, 防止交叉感染,结合大便,细 菌培养和药敏试验结果选用抗 生素。3、观察并记录排便情 况,大便次数、颜色、气味、 性状、量,并做好动态比较。状正常。2、体液不足一与患儿水电解质1、口服补液:ORS夜用于脱水,电解腹泻、呕吐丢失过得到平衡,皮腹泻脱水的预防以及轻中度脱质紊乱得以多水分和摄入不足肤黏膜弹性水而
4、无明显周围循环障碍的患纠正,尿里与大好,体重恢复 正常,尿量正 常儿,轻度脱水约需 50-80ml/kg 中度脱水约需 80-100ml/kg , 服用ORS夜期间,可适当增加水分,以防高钠血症。2、静脉补掖,用于中重度脱水或呕泻频繁的患儿,根据不同的脱 水程度和性质,结合年龄,营养状况,自身调节功能决定溶 液成分,容量和滴注时间,补液时应遵照先盐后糖,先浓后淡,见尿补钾原则。3、严密观察病情变化:判断后尢皮肤 干燥弹性差,前因、眼眶是否 凹陷,口腔黏膜是否十燥,精正常。神萎靡,嗜睡、无力等脱水表 现,以及低钾、酸碱平衡失调 等;4、注意观察输液量,根 据病情调节输液速度。此患儿 有心脏室间隔
5、小缺损,速度应 严格按肺炎滴速调整,并密切 观察病情变化,随时调整滴 速。3、有皮肤完整性 受损的危险一与大 便次数增加、刺激 臀部皮肤有关患儿保持皮肤 的完整性,无 红臀发生。1、选用无色、柔软、吸水性 好的尿布,勤更换每次大、小 便后要及时用温水清洗臀部, 并轻轻吸干水分,防止用力擦 拭皮肤,以免擦破皮肤发生皮 损造成感染。2、局部皮肤发 红,每次清洗后给予暴露或用 红外线烤灯照射使皮肤干燥, 还可用糅酸软膏保护,避免使 用不透气塑料布或橡皮布,防 止尿布皮炎发生。无红臀发生。门诊号:23459682姓名:科别:床号:住院号:日期时间签名2012、 01、 2109: 10患儿于09: 1
6、0由家属抱入院。T36.5 C P125次/分 R30次/分 主诉:呕吐、排稀糊样便 2 天,日达5-6次。入院时神志清楚 ,呼吸稍促、面色 潮红。即按医嘱给予补液、支持、调节肠道菌群等治 疗。P1 :腹泻I1 :调整饮食:给予半流质如粥、面条等,少量 多餐,随着病情稳定和好转逐步过渡为正常饮食。2控制感染:严格消毒隔离,护理患儿前后认真洗手, 防止交叉感染,结合大便,细菌培养和药敏试验结果 选用抗生素。3、观察并记录排便情况,大便次数、 颜色、气味、性状、量,并做好动态比较。01、2217: 00O1 :患儿排便次数减少,大便性状正常。01、2109: 10P2:体液不足I2 : 1、口服补
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