护理查房记录模板.docx
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1、精品文档护理查房记录科另I2014年06月16日主持人责任护士职称护士查房形式个案护理级别二级护理参加人员病人姓名性别年龄住院号诊断中风讨论 内容护士长:今天我们组织一个个案查房,查房的对象是 82床刘金余,查房的目的是了解责任护士对患者的病情观察及 护理措施是否到位,卜面先请责仕护士卞志甜先介绍一下该病人的情况。(一)责任护士介绍病情和护理情况患者,男,53岁,因“中风”收住入院,轮椅推入病室。入院时患者神志清楚,精神欠振,懒言少动,头晕、头痛,全身乏力,左侧肢体活动不利伴麻木,不能行走,口角左歪,左侧肢体肌力,上肢近端4级,手指屈力4级,手指伸力2级,肌张力降低,下肢近端4级,小腿及足屈力
2、4级,伸力3级,肌张力降低,胃纳尚可,二便调,夜寐一般。患者舌 质淡红,苔薄白,脉弦,经护理评估证属肝阳上亢。患者既往有高血压病5年,服氨氯地平、厄贝沙坦氢塞氯嗪治疗,血压控制尚可。入院时测生命体征T36.8C P78次/分R18次/分BP124/90mmHg,遵医嘱予以二级护理,低盐低脂饮食, 测血压qd,药物予以护胃、营养神经、改善静脉回流障碍等输液治疗,中药汤剂以平肝潜阳、滋养肝肾为主,方选大麻 钩藤饮加减,每日一剂早晚温服,并配合针灸及耳穴埋籽,针灸取穴:太阳、足三里、三阴交、阴陵泉、血海、太冲, 耳穴埋籽取穴:角窝上、交感、内分泌、心、神门、肝、肾、耳背沟等相应部位。患者经10天治疗
3、后,刻下:精神转振,头晕头痛好转,全身乏力,左侧肢体活动不利伴麻木,已能站立,仍不能行走,言语欠清楚,胃纳尚可,夜寐一般。护理查房记录科别续2页(二)根据以上病情提出以下护理问题1 .半身不遂:与风痰中络、络脉痹阻有关2 .头晕头痛:与肾虚肝阳上亢有关4 .语言骞涩、口舌歪斜:与痰阻舌根有关5 .潜在褥疮:与半身不遂、血运不畅有关6 .忧虑、恐惧:与舌笃言骞,不能表达心意及半身不遂,怕难恢复有关7 .潜在坠床、跌扑;与肢体偏瘫不用,活动不利有关8 .潜在并发症:脑出血、脑梗塞(三)针对护理问题提出的护理措施1、保持室内空气新鲜,定时开窗通风,指导其家属慎起居,防外感,随天气变化及时添加衣服,病
4、室应安静、凉爽、清洁,光线柔和,保持病人精神愉快可促进新陈代谢,增强食欲及各器官的功能。鼓励患者适当运动,促进自理能力恢复,生活用品 摆放位置,以便患者取用方便,床头铃放于患者手边,以便患者有需要时及时得到帮助,下床活动要有专人陪护,防止跌倒。2、饮食宜清淡,少量多餐,食量勿太过或不足。食物性以偏凉为好,如芹菜、萝卜、海螯、紫菜等。少吃油腻、厚味辛辣 和助风动火之品,如葱蒜、辣椒、公鸡等,忌烟酒。多吃新鲜蔬菜、水果。夏季宜食甘凉清淡之品,如桑叶、菊花或钩藤、莲 子心泡水代茶饮,食疗方:牡蛎鲫鱼、大麻钩藤泡茶饮等。护理查房记录科别3、密切观察患者的意识、生命体征、神志、瞳孔、肢体活动等情况;若发
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