胫腓骨取内固定.docx
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1、定西市人民医院住院(门诊)病历续页 门诊号:636874姓名:孙区住院号:224877姓名:孙 祺病人住院时间:2009年7月21日8Am性别:男病历完成时间:2009年7月21日10Am年龄:15岁家庭住址:定西市安定区北城巷籍贯:甘肃定西病史陈述者:患者父亲婚姻:未婚可靠程度:可靠主诉:外伤致左胫腓骨骨折行切开复位内固定术后7月,取内固定。现病史:7月前玩耍时不慎摔伤,当时神志清楚,感左小腿剧痛,畸形,反常活动,渐出现肿胀,急来我院就诊,门诊拍片示“左胫腓骨骨折”,建议住院手术治疗,术后手术伤口一期愈合,术后 2月拍片示骨折愈合,开始下地行走, 功能逐渐恢复,目前功能完全恢复,欲行内固定取
2、出,门诊以“左胫腓骨骨折 术后”收住我科。自发病以来无头痛、头晕、,无胸痛、胸闷、咳嗽、咳痰、咯 血,无腹痛、腹胀、恶心、呕吐,饮食及大小便正常,双上肢及右下肢活动正 常。既往史:既往体健;否认结核、肝炎等急慢性传染病史及传染病接触史;无手术、外伤史;无食物及药物过敏史;按计划免疫进行预防接种。个人史:生于本地,未到过疫区,生活规律,无烟酒等不良嗜好,否认放射线、毒物等有害物长期接触史,否认性病史及冶游史。家族史:否认家族性遗传病史。体 格 检 查T : 36.8 C P : 21 次/分 R 86次/分 Bp : 100/70mmHg发育正常,营养中等,神志清楚,查体合作,对打切题;全身皮肤
3、粘膜无黄染,浅表淋巴结未触及肿大;头颅五官端正无畸形,眼、耳、鼻、口腔无异 常;颈软,颈静脉无怒张,气管居中,双侧甲状腺无肿大;呼吸平稳,双侧活 动度一致,胸部无压痛,未触及皮下气肿及骨擦感,双肺呼吸音清,未闻及干 湿性罗音;心率86次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音;腹部平坦,未见胃肠型及蠕动波,腹软,无压痛及反跳痛,肝脾肋缘下未触及,腹水征阴 性,肠鸣音正常;肛门及外生殖器未见异常;脊柱及四肢见骨科情况;双侧膝 反射、踝反射均正常,双侧霍夫曼征,巴彬斯基征阴性。骨科情况:脊柱无畸形,全长无压,双上肢无畸形,各关节活动正常;左 小腿前外侧及外侧有两处手术切口痕,均愈合良好,局部无红肿
4、,无压痛,患 肢末稍血运、运动及感觉正常,右下肢无畸形,各关节活动正常。X 线片情况:左胫腓骨中下1/3处骨折钢板内固定术后,骨干对位良好,骨 折线消失。诊断:左胫腓骨骨折(术后)第页2009-7-21 9Am首次病程记录孙祺,男,15岁,外伤致左胫腓骨骨折行切开复位内固定术后7月,取内固定收住。7 月前玩耍时不慎摔伤,当时神志清楚,感左小腿剧痛,畸形,反常活动, 渐出现肿胀,急来我院就诊,门诊拍片示“左胫腓骨骨折”,建议住院手术治疗, 术后手术伤口一期愈合,术后 2月拍片示骨折愈合,开始下地行走,功能逐渐 恢复,目前功能完全恢复,欲行内固定取出,门诊以“左胫腓骨骨折术后”收 住我科。自发病以
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