肺部真菌病诊断和治疗课件.ppt
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1、肺部真菌病诊断和治疗,1,侵袭性肺真菌病诊断和治疗,中南大学湘雅三医院呼吸内科刘纯,2,肺部真菌病诊断和治疗,真菌定义,单细胞或多细胞构成的一种真核细胞型微生物;组成:细胞壁、细胞膜、细胞核、核膜、核仁、 染色体。 靠寄生或腐生生存; 有性或无性繁殖;,3,肺部真菌病诊断和治疗,真菌分类,真菌,霉菌,双相真菌,皮肤癣菌,酵母菌,隐球菌毛孢子菌念珠菌,组织胞浆菌芽生菌孢子丝菌球孢子菌,镰刀菌结合菌曲霉,发癣菌小孢子菌表皮癣菌,白念珠菌热带念珠菌平滑念珠菌近平滑念珠菌克柔念珠菌,黄曲霉黑曲霉构槽曲霉土曲霉,4,肺部真菌病诊断和治疗,真 菌 病,5,肺部真菌病诊断和治疗,易混淆的概念,肺真菌病:真菌
2、引起的肺部疾病,主要指肺和支气管真菌性炎症或其他相关病变(寄生、过敏或毒素中毒),也可累及胸膜或纵隔。真菌性肺炎(或支气管炎):指真菌感染而引起肺(或支气管)以炎症为主的疾病。,6,肺部真菌病诊断和治疗,易混淆的概念,侵袭性肺真菌病:真菌直接侵犯(非寄生、过敏或毒素中毒)肺或支气管引起的急、慢性组织病理损害所导致的临床疾病。播散性肺真菌病:指侵袭性肺真菌病扩散和累及肺外器官,或发生真菌血症。,7,肺部真菌病诊断和治疗,侵袭性肺真菌感染(IPFI),IPFI是不包括真菌寄生和过敏性所致的支气管肺部真菌感染引起IPFI常见真菌主要是念珠菌属、曲霉属、隐球菌属、接合菌(主要是毛霉)和肺孢子菌等。,8
3、,肺部真菌病诊断和治疗,中华医学杂志 2003;83(5),病例来源:北京协和医院感染科病房真菌感染总例数149人,其中134例SFI,我国真菌感染发病情况变化趋势,9,肺部真菌病诊断和治疗,各种念珠菌感染所占的比例,10,肺部真菌病诊断和治疗,念珠菌感染为主白念珠菌为主,呈下降趋势 非白念增加:克柔念珠菌、光滑念珠菌上升曲霉感染的比例逐年上升,死亡率增加隐球菌感染比例上升同一个体内可能发生两种或两种以上的真菌感染产生对氟康唑、二性霉素B的耐药菌株,并有增加的趋势。,真菌致病菌种的变迁特点,肺部真菌病诊断和治疗,11,IPFI诊 断,12,肺部真菌病诊断和治疗,临床表现不典型,为基础疾病或药物
4、治疗掩盖或混淆合格标本获取不易继发性感染常呈双重或复合菌感染,难以定主次实验室检查手段有限结果的评判困难,难以确定病原性,诊 断 困 难,13,肺部真菌病诊断和治疗,侵袭性肺部真菌感染的诊断,诊断IPFI要充分结合宿主因素,除外其他病原体所致的肺部感染和类似临床表现的肺部疾病;分为确诊、临床诊断及拟诊三个级别,+,+,14,肺部真菌病诊断和治疗,宿主因素,外周血中性粒细胞减少:中性粒细胞计数0.5109/L,且持续 10 d;体温38或36,并伴有以下情况之一:之前60d内出现过持续的中性粒细胞减少(10d);之前30d内曾接受或正在接受免疫抑制剂治疗;有侵袭性真菌感染病史;患有艾滋病;存在移
5、植物抗宿主病的症状和体征;持续应用全身类固醇激素3周以上;有慢性基础疾病,或外伤、手术后长期住ICU,长期使用机械通气,体内留置导管,全胃肠外营养和长期使用广谱抗生素治疗等。,15,肺部真菌病诊断和治疗,临床特征,主要特征:侵袭性肺曲霉感染的胸部X线和CT影像学特征:早期出现胸膜下密度增高的结节实变影,数天后病灶周围可出现晕轮征,约1015d后肺实变区液化、坏死,出现空腔阴影或新月征;肺孢子菌肺炎的胸部CT影像学特征:两肺出现毛玻璃样肺间质病变征象,伴有低氧血症。次要特征:肺部感染的症状和体征;(2)影像学出现新的肺部浸润影;(3)持续发热96 h,经积极的抗菌治疗无效。,16,肺部真菌病诊断
6、和治疗,胸部CT表现的演变,Caillot et al. J Clin Oncol 2001; 19:253-9,侵入性肺曲霉病(IPA)的特征,晕轮征,实变,新月征,D 10 - 20,D 5 - 10,D 0 - 5,17,肺部真菌病诊断和治疗,侵袭型肺曲菌病演变,早期胸膜下结节,伴有晕征,数天后坏死出现空气半月征,18,肺部真菌病诊断和治疗,侵袭型肺曲菌病,M,40岁,AIDS病史,细支气管受累:树芽征,治疗前后对比,19,肺部真菌病诊断和治疗,PCP典型病例,三个月前,八月3日,八月6日,八月20日, 用磺胺10天及17、25天,女性,31岁,因面部红斑6年,反复双下肢水肿10月,咳嗽
7、、气促5天,发热1天入院,20,肺部真菌病诊断和治疗,密度高、界限相对清、支气管充气征阳性、以胸膜为基底,肺念珠菌病,21,肺部真菌病诊断和治疗,Candida albicans infection in a 28-year-old man with acute myeloid leukemia and hematopoietic stem cell transplant.,Franquet T et al. Radiology 2005;236:332-337,22,肺部真菌病诊断和治疗,肺隐球菌感染,M,18岁,体检发现肺部病变,既往体健。WBC、ESR、CRP、HIV、血管炎三项、G试验
8、阴性。肺穿活检证实。,23,肺部真菌病诊断和治疗,肺毛霉病:实变伴中心坏死或空洞形成,Rev Iberoam Micol 2002; 19: 52-56,European Journal of Radiology 51 (2004) 130138,24,肺部真菌病诊断和治疗,毛霉菌肺脓肿治疗后复查,F,40岁,咳嗽、发热1月,有多种自免疾病,服用激素,WBC、ESR、CRP升高,两性霉素B治疗后好转。,25,肺部真菌病诊断和治疗,符合以下条件之一,可考虑为微生物学诊断依据气管吸引物或合格痰镜检见菌丝,且培养2次同样真菌BALF镜检见菌丝,培养出同样真菌。BALF或合格痰镜检发现新生隐球菌。血、
9、胸水等无菌体液镜检、细胞学和培养检出真菌,微生物学检查(1),26,肺部真菌病诊断和治疗,符合以下条件之一,可考虑为微生物学诊断依据乳胶凝集法隐球菌荚膜多糖抗原阳性血清1,3-D葡聚糖抗原检测(G试验)阳性血清半乳甘露聚糖抗原检测(GM试验)连续2次阳性。,微生物学检查(2),27,肺部真菌病诊断和治疗,霉菌:肺组织标本用组织化学或细胞化学法检出菌丝或球形体,并发现伴有相应的肺组织损害。肺组织标本、胸液或血液霉菌培养阳性。酵母菌:肺组织标本用组织化学或细胞化学法检出酵母菌和(或)假菌丝。肺组织标本、胸液或血液酵母菌培养阳性,或经镜检发现隐球菌。肺组织标本、痰液或支气管肺泡灌洗液中发现肺孢子菌包
10、囊、滋养体或囊内小体。,组织病理学(确诊),28,肺部真菌病诊断和治疗,诊断IPFI的三个级别,29,肺部真菌病诊断和治疗,确 诊,至少符合1项宿主因素,1项主要或2项次要临床特征和下列1项组织病理学或微生物学依据1. 霉菌:肺组织标本用组织化学或细胞化学法检出菌丝或球形体,并发现伴有相应的肺 组织损害。肺组织标本、胸液或血液霉菌培养阳性。2. 酵母菌:肺组织标本用组织化学或细胞化学法检出酵母菌和(或)假菌丝。肺组织 标本、胸液或血液酵母菌培养阳性,或经镜检发现隐球菌。3. 肺组织标本、痰液或支气管肺泡灌洗液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体。,30,肺部真菌病诊断和治疗,临 床 诊 断,至
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