护理安全案例分析.doc
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1、护理安全案例分析2.药物剂量查对失误案例:一名1岁的患儿因呼吸道感染在一家医院治疗,医生的医嘱是庆大霉素一支,1/4肌注,护士边打针边同熟人说话,把一支全部注射了, 拨针时才记起出问题,立即采取补救措施,到北京同仁医院去治疗,好在患儿没有留下后遗症。这名护士被医院除名了。3病人姓名、床号查对失误案例:某护理人员将本该给甲产妇用的催产素注射到同病房的乙产妇身上,结果造成了乙产妇子宫强直性收缩,使胎儿室息死亡。还有一护士将本该给肺内感染患者注射的青霉素用到了支气 管哮喘患者的身上,造成后者过敏性休克死亡。案例:湖北襄樊一家医院就曾发生错抱婴儿案。两产妇住进了同一家医院待产,又于某日同时各生下一名男
2、婴。护理人员疏忽,结果将甲的婴儿给了乙,乙的婴儿给了甲。I周后,两位产妇分别抱着对方的孩子出了院。12年后,甲抱回去的孩子生了重病,需要输血,一查血型,才发现孩子的血型不符合遗传学规律。甲的丈夫对此产生了怀疑,认为其妻对已不忠实。与他人有了外遇.所以才有了这样一个“血型不符”的孩子。甲有口难辩,遂找到孩子出生的医院,要求查对原始材料。幸亏该医院很正规,原始资料保存完整,通过核对产妇的指纹等 确认该该子不是甲所生,并根据甲提供的线索找到了乙,真相终于大白。(二)执行医嘱不严格1盲目执行错误医嘱当医生医嘱出现错误时, 护理人员有责任在执行医嘱前的查对过程中发现错误.并请医生及时纠证。反之,如果医生
3、医嘱错误,护理人员也未认真查对就执行了错误的医嘱,则对此 发生的不良后果,医生要负主要责任,护理人员也将负次要责任。即护理人员要负没有发现 或指出医嘱之错误的责任。有人认为这样对护理人员是不公平的:医生医嘱正确,护理人员执行错误要负责任; 而医生医嘱错误,护理人员只是按医嘱办事,却仍然要求担责任, 显然对护理人员要求太严了。事实上,医院管理制度中之所以要作出这样的规定,就是要护理人员严格把好治疗施行这最后一关。医生的医嘱是写在病历上或处方上的,错误再多,因其并未直接进入人体.所以并不会直接给患者带来伤害;反之,护理人员因其工作直接和病人接触,稍有疏忽、即可对病人产生不可挽回的影响。所以从这个角
4、度出发,可以说护理人员比医生的责任更加重大。然而,有些护理人员却意识不到自己肩负的重任,凡事不动脑筋,只 是机械地执行医嘱,医嘱错我也错的事情时有发生。案例:某病员因截肢术后伤口疼痛,夜间无法入睡而请经治医生给予解决,医生下达医嘱:“ 25 %硫酸镁I00毫升静脉注射,一日二次”。按照用药常规,静脉注射时应使用2. 5%的硫酸镁,而不该是 25%,医生疏忽,将 2. 5 %错写成了 25%,而护理人员也末发现其中的 错误,照样给患者静注了25%硫酸镁,结果药液尚未注完,患者就出现了颜面苍白,脉搏变缓,还没来得及抢救,患者即呼吸心跳停止死亡。2执行医嘱错误对于医嘱中的错误,护理人员有责任发现并做
5、到不执行;反之,对于正确的医嘱,护理人员则必须做到一丝不苟地执行,容不得半点马虎。然而,实践中这种不能正确执行医嘱的情况却依然存在。(1) 执行医嘱失误由于有些护理人员工作疏忽,将医嘱中的药物剂量或名称看错,或将用药途径看错, 将肌肉注射误认成是静脉注射,将静脉点滴误认为是静脉推注。将口服误认为是肌肉注射等等情况都有发生。女口:某病人因呕吐腹泻致数日造成体内钾大量丢失,急需补钾。医生下达 医嘱:“ 15%氯化钾10毫升加0. 9%氯化钠许射液500毫升静脉点滴”。可是该护理人 员认为静冰点滴和静脉推注没什么大区别。反正都是进入静脉,早进晚进都一样,于是, 在氯化钠点滴过程中, 将10毫升氯化钟
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