出生缺陷儿报告卡.docx
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1、出生缺Pi作者:日期:出生缺陷儿报告卡山东省 市 县(市、区)医院(保健院、所)卡片编号 . 姓名 民族实足年龄岁母通讯地址及邮编孕次产次情常住地1 .城镇2.乡家庭年人均收入(元)1.上文化程度中、中专 5.大专及以上出生日期一年一月一日胎龄周体重克缺胎数1 .单胎2.双胎3.多若双胎或多胎请圈1 .同卵2.异600 2.600-3.1200 4.2400及以1 .文盲2 .小学3 .初中4 .高性别1.男2.女3.不明转归1 .活产2.死胎3.死产4.七天内死亡口诊断为出生缺陷后治疗性引产1 .是2.否口诊断依据1 .临床2.超声波3.尸解4.生化检查(AFP、HCG、其他一)5.染色体6
2、.其它口畸形确诊时间1.产前(一周)2.产后七天9/601无脑畸形生02脊柱裂 缺03脑膨出 陷04先天性脑积水口诊05腭裂 口断06唇裂07唇裂合并腭裂 口08小耳(包括无耳)口09外耳其它畸形(小耳、无耳除外)r-r14马蹄内翻足 左 右15多指(趾)左右16并指(趾)左右17肢体短缩包括缺指(趾八裂手(足)上肢左 右下肢左右18先天性膈疝 19脐膨出20 腹裂-21联体双胎-22唐氏综合症(21-三体综合症)10食道闭锁或狭窄-口11直肠肛门闭锁或狭窄(包括无肛)12尿道下裂 13膀胱外翻 孕早期情发烧(38C )况病毒感染(类型:)23先天性心脏病(类型)24其它(写明病名或详细描述)
3、产母异常生育史:1 ,死胎 、)服药磺胺类(名 称:) 抗生素(名 称:) 避孕药(名 称:) 镇静药(名 称:例接触其它有害因素饮酒侪U里农药(名称:射线(类型:化学制剂(名称:2.自然流产一一例3.缺陷儿例(缺陷名:家庭遗传史:缺陷名,与缺陷儿亲缘关系一缺陷名,与缺陷儿亲缘关系缺陷名.一一,与缺陷儿亲缘关系近亲婚配史:1 .不是2.是(关系填卡人:填卡日期:年 月 日联系电话:审卡人:审卡日期:年 月 日出生缺陷儿报告卡填写说明请用钢笔或圆珠笔填写1.填报单位:请在本卡上方详细写明所在县(市、区)以及接产医疗保健 机 构的名称。2填报对象:凡在医疗保健机构内出生或引产的缺陷儿(住院分娩的孕
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