中医药健康管理服务技术规范.docx
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1、精品文档表1老年人中医药健康管理服务记录表姓名编号:-请根据年的体验和感觉,回答以下问题。没有(根本不/ 从来没有)很少(有一点/ 偶尔)有时(有些/少数 时间)经常(相当/多数 时间)总是(非常/每天)(1)您精力充沛吗?(指精神头足,乐于做事)12345(2)您容易疲之吗?(指体力如何,是否稍微活动一下或做一点家务 劳动就感到累)12345(3)您容易气短,呼吸短促,接不上气吗?12345(4)您说话声音低弱无力吗?(指说话没有力气)12345(5)您感至IJ闷闷不乐、情绪低沉吗 ?(指心情不愉快,情绪低落)12345(6)您容易精神紧张、焦虑不安吗?(指遇事是否心情紧张)12345(7)
2、您因为生活状态改父叫感到孤独、失落吗?12345(8)您容易感到害怕或受到惊吓吗?12345(9)您感到身体超重不轻松吗?(感觉身体沉重)BMI指数=体重(kg)/身高2 (mD 1 (BMK24)2(24 0 BMIV25)3(25 0 BMIV26)4(26W BMIv28)5(BMI 28)(10)您眼睛干涩吗?12345(11)您手脚发凉吗?(不包含周围温度低或穿的少导致的手脚发冷)12345(12)您胃脱部、背部或腰膝部怕冷吗?(指上腹部、背部、腰部或 膝关节等,有一处或多处怕冷)12345(13)您比一般人耐受不了寒冷吗?(指比别人容易害怕冬天或是夏 天的冷空调、电扇等)12345
3、(14)您容易患感冒吗?(指每年感冒的次数)1一年V 2次2一年感冒2-4 次3一年感冒5-6 次4一年8次以上5几乎每月都 感冒(15)您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗?12345(16)您有口黏口腻,或睡眠打鼾吗?12345(17)您容易过敏(对药物、食物、气味、花粉或在季节交替、气候变化 时)吗?1从来没有2一年1、2次3一年3、4次4一年5、6次5每次遇到上述 原因都过敏(18)您的皮肤容易起尊麻疹吗 ?(包括风团、风疹块、风疙瘩 )12345(19)您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑、才出血吗?(指皮肤在没有外伤的情况下出现块紫一块的情况)12345(20)您的皮肤一抓就红,并出现抓痕
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