中医护理查房记录模板.docx
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1、护理查房记录组织查房:口护理部 口科室查房类型:口业务查房 口教学查房口行政查房查房对象:科内护士 口轮转护士 口实习护士查房形式:口床边 口示教室查房方法:预告式 口随机 口其他科室推拿科日期2016-03-29主查人周爱丽职称主管护师管床护士周爱丽床号21姓名董天崇住院号诊断颈痹(气滞血瘀型)参加人员查房内容颈椎病的护埋查房护士长孙承霞:今天我们将针对颈椎病进行护理查房,主要目的是让大家学习 下颈椎病的治疗和护理,现在请责任护士汇报病例责任护士周爱丽:患者,董天崇,男,59岁,颈项部疼痛十天,以颈椎病于3月28日步入病房。护理查体示:神志清,舌红苔薄黄脉,T: 36.1 C, P: 71次
2、/分,R: 20次/分,BR 130/80mmHg玄;现症状:颈椎前屈、后伸、旋转活动受限辨证分型:气滞血瘀型。施护原则根据患者情况,现提出以下护理问题及措施:颈肩疼痛:与腹泻呕吐丢失过多和摄入量不足有关。(1)记录呕吐、大便和小便次数、量和性状,及时留取标本送检。注意补液后第一次排尿时间,并及时报告医师。(2)观察皮肤弹性、温度、精神状态,正确估计丢失量,遵医嘱补液,遵循先盐后糖、先快后满,见尿补钾的补液原则,812小时内补足累计损失量。(3)适量饮淡盐水或给予 ORS容 液。体温过高:与肠道感染有关。(1)严密观察体温变化,注意热型,高热时采用物理降温。(2)保持室内安静,让患儿充分休息,
3、适当开窗通风,室温维持在20c左右。(3)多饮水,给予少量清淡流质或半流质饮食。(4)遵医嘱应用降体温药物,刮疹(尺泽,前臂内侧,颈部正中及两侧)呕吐:与感染导致胃肠功能紊乱有关。(1)及时为患儿清理呕吐物,更管污染衣物。(2)指导患儿家属给患儿漱口。 (3)注意观察并记录患儿呕吐次数、 呕吐物性质、 量和颜色,及时报告医师。(4)遵医嘱应用止吐药,穴位按摩(取穴:合谷,内关)。护士长钟彬彬:现在我们到患儿床前进行护理查体。您好,您是贾小童的妈妈是吗?小童今天腹泻有没有减轻?大便次数有没有减少啊?今天我们要对您的宝宝贾小童进行一下护理查房, 以便更好地对小童宝宝进行护理, 希望得到您的配合,时
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