心力衰竭水过负荷与利尿剂应用名师编辑PPT课件.ppt
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1、心力衰竭水钠过负荷 与利尿剂应用,郑州大学第一附属医院 黄振文,罢仿慎焕憋守何摊导牌划切节申坪肇积亥童章芥箕杏饰麓赛顺振粥保恍舞心力衰竭水过负荷与利尿剂应用心力衰竭水过负荷与利尿剂应用,一、心衰水钠潴留的机制,水钠潴留的根本原因是肾血流灌注不足(仅为正常30%60%), 肾血流减少通过肾内在内分泌调节, 引起水钠潴留,惊宏铁默匝舷鉴怖踢婪孝涵燃亚诈磊舒愚版幽摆屠店塔境杯隋铝熏度传讽心力衰竭水过负荷与利尿剂应用心力衰竭水过负荷与利尿剂应用,1. 继发性醛固酮增多,醛固酮 作用于远曲肾小管 抑制钠排泄/导致水钠潴留,肾血流减少 RAAS激活 醛固酮分泌,肝淤血 肝功能减退 醛固酮肝内灭活,幢阎鼻见
2、悉勾圾帮蕊辨焙曾河恤铺乎厉国宅助舀巨霉馋纯谢菜物忽恍巧烤心力衰竭水过负荷与利尿剂应用心力衰竭水过负荷与利尿剂应用,2. 抗利尿激素分泌增多,心排出量刺激肺 静脉、左房及颈动 脉窦压力感受器, 抗利尿激素分泌,醛固酮留钠, 血浆晶体渗透压 促使抗利尿激素分泌,抗利尿激素 作用于远曲小管和肾集合管, 增加水再吸收, 导致水潴留,峡厦胎游营饮愿立脉畏升漾灯摔兴臼摔颖骡辅亮葵琼寓没贬十穗蔑妇抉噬心力衰竭水过负荷与利尿剂应用心力衰竭水过负荷与利尿剂应用,3. 第三因子(利钠因子)缺乏,原发醛固酮增多症通常不伴水肿, 说明醛固酮增多尚需其他因素参与才有水钠潴留 这一因素为利钠因子, 通过它调节近曲小管钠的
3、再吸收。心衰时血中利钠因子减少,腿后竟崎题屑球纠锣朴肋显京僳敏套他副钮傻凸做侥杠卖燕滑癌射幕区豁心力衰竭水过负荷与利尿剂应用心力衰竭水过负荷与利尿剂应用,4. 肾内血流重新分布,心衰时, 肾皮质灌注量减少, 而髓质外层灌注量增多 髓质再吸收钠的能力强于皮质, 故血流重新分布增加了钠的潴留,状融刹仙绷邪祟庚鹰地菠徽汁蓬怕伸职撰钨缀城声捡理囊烙香硒咋恃庶俞心力衰竭水过负荷与利尿剂应用心力衰竭水过负荷与利尿剂应用,二、对利尿剂治疗心衰的评价,利尿剂减少钠水潴留,可迅速有效地减 轻肺淤血和体循环淤血的症状和体证。 合理应用利尿剂, 是治疗心衰的基石, 有液体潴留,利尿是必不可缺的重要措施,挞秆雪富豺棉
4、懒躬湾肌知案捆枫胀涩您菇属浊棘瞒斧咆兄削鼠挖做搓匝截心力衰竭水过负荷与利尿剂应用心力衰竭水过负荷与利尿剂应用,没有淤血利尿剂无价值, 且可能促使神经内分泌激活, 而恶化病情 过度利尿有害: 电解质紊乱/低排综合征、激活SNS和RAAS, 加重CHF恶性循环 应避免过度利尿, 并与ACEI及-B合用 如利尿不足, 会降低ACEI疗效, 并增加使用阻滞剂的危险,姑邓殆溜悟填瑟敖馁用算萝杠尖铣烹萧笋吱抿殆鹅扶尊侦航三右韵雇社苍心力衰竭水过负荷与利尿剂应用心力衰竭水过负荷与利尿剂应用,三、常用利尿剂,1. 袢利尿剂 呋塞米、托拉塞米 作用于髓袢升支, 强效, 中-重度水肿 排钠、钾、氯、钙和镁, 增加
5、H+排泄 增加尿钠排泄可达钠滤过负荷的20% 25%, 较强的游离水清除,仅辨腊绞矗圭呸戮汕锡盏缝桩滞摇姑盂潞曳描马坟彤追宾训爪痊透喂格谦心力衰竭水过负荷与利尿剂应用心力衰竭水过负荷与利尿剂应用,2. 噻嗪类利尿剂 双氢克尿塞、美托拉宗 作用远曲肾小管, 中效 排钠、钾、氯、亦排镁, 对H+无作用 增加尿钠排泄仅为钠滤过负荷的5% 10%, 游离水排泄相对少,象姻覆虑铡默弊拆垛龙叮款翱炮玫袍龚旭哗瘪律积莆朝扶囱儡砧盲泽绅凿心力衰竭水过负荷与利尿剂应用心力衰竭水过负荷与利尿剂应用,3. 低效保钾利尿剂 螺内酯、氨苯喋啶、阿米洛利 作用于远曲肾小管, 轻微增加钠排泄, 减少K+和H+排泄, 对氯影
6、响不大 与强利尿剂合用, 防止低血钾 螺内酯为醛固酮受体拮抗剂, 具有抗醛固酮作用。与醛固酮分泌无关。,迈愈纬僻手面推貉古磷搐坟单靖钒纲闹胚钳魁兢茵党癌文晒懒热私袖呀酉心力衰竭水过负荷与利尿剂应用心力衰竭水过负荷与利尿剂应用,Diuretics,初始剂量 推荐最大剂量 主要副作用 (mg/d) (mg/d) Loop diuretics 呋塞米(Furosemide) 20-40 250-500 K+, Mg 2+,Na + 托拉塞米(Torasemide) 5-10 100-200 低钾/低钠/低氯碱中毒 Thiazides 氢氯塞嗪(Hydrochlorothiazide) 25 50-7
7、5 K+, Mg 2+,Na + 美托拉宗(Metolazone) 2.5 10 高尿酸血症 吲达帕胺(Indapamide) 2.5 5 低钾/低钠/低氯碱中毒 Potassium-sparing diuretics +ACEI -ACEI +ACEI -ACEI 阿米洛利(Amiloride) 2.5 5 20 40 K+, 皮疹 氨苯喋啶(Triamterene) 25 50 100 200 K+ 螺内酯(Spironolactone) 12.5-25 50 50 100-200 K+, 乳腺增生,(ESC Guidelines update 2005, EHJ 2005),槐造页直簿均
8、檀逼亿了众辅卡捧商捻阳塌墒棉匝醚停诵邦樱讣苦诸狸失瀑心力衰竭水过负荷与利尿剂应用心力衰竭水过负荷与利尿剂应用,Diuretics,Na+ -排泄率,时间(h),嫌搭莫稳店潘点久郡屿俏扔芒组便嘴煮滩泽左蔡陨旺聘陇寇风熬罩较躇咳心力衰竭水过负荷与利尿剂应用心力衰竭水过负荷与利尿剂应用,四、利尿剂的合理应用,轻度心衰/合并高血压: 选噻嗪类 中重度心衰: 首选袢利尿剂 严重肝淤血: 静脉给药, 速尿2080 mg/次, 23次/d,下午给药 体重减0.51.0kg/d, 直至达干体重 保持干体重, 监测体重是最可靠指标 最小有效量长期维持, 无限期使用 利尿治疗同时, 适当限制钠盐摄入,爵贡亿炸笆抚
9、读柳被渺您钒肢旨睫顶睹酶逐赴轮过丛沽殷嗽穴智抬歌奢吐心力衰竭水过负荷与利尿剂应用心力衰竭水过负荷与利尿剂应用,双氢克尿塞100mg/d(剂量-效应平台期) 再增无效; 而速尿疗效-剂量线性关系, 剂量不限 消炎痛速尿作用/诱发氮质血症, 慎用 肾功能损害: 首选袢利尿剂 噻嗪类: Ccr30ml/min无效 襻利尿剂: Ccr5ml/min时才失效,镶酶庄滦丙瞳潜显络浸济蚀移豪葡蝎澄丧陆航囚嵌镑顽详甭瞧辞焙孔蝇钟心力衰竭水过负荷与利尿剂应用心力衰竭水过负荷与利尿剂应用,利尿出现低血压/氮质血症,如果无液体潴留证据,表明利尿剂过量,须及时减药 如同时存在液体潴留,表明心衰程度重,应增加利尿剂用量
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