ICU中血液净化应用指南-精选文档.ppt
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1、一、血液净化的相关概念,RRT是利用血液净化技术清除溶质,以替代受损肾功能以及对脏器功能起保护支持作用的治疗方法,本指南仅对ICU中应用最多的肾脏替代治疗(RRT),RRT的适应症, 重症急性肾功能衰竭 全身过度炎症反应(如严重创伤、SAP) 脓毒血症、中毒和MOF等危重症 重症患者并发的特殊情况,如严重电解 质紊乱、过高热等,基本模式,血液透析(hemodialysis,HD): 主要通过弥散机制清除物质,小分子物质清除效率较高 血液滤过(hemofiltration,HF): 主要通过对流机制清除溶质和水分,对炎症介质等中分 子物质的清除效率优于透析 血液透析滤过(hemodiafiltr
2、ation,HDF): 可通过弥散和对流两种机制清除溶质 滤过膜的吸附作用是RRT的第三种溶质清除机制,部分炎症介质、内素素、药物和毒物可能通过该作用清除,间断性肾脏替代治疗(IRRT): 单次治疗持续时间 24h的RRT 间断血液透析(IHD)、间断血液透析滤过(IHDF)、 缓慢低效血液透析(SLED)、短时血液滤过(SVVH)、 脉冲式高流量血液滤过(PHVHF)及等 连续性肾脏替代治疗(CRRT): 治疗持续时间 24h的RRT 持续血液透析(CHD)、持续血液滤过(CHF)、 持续血液透析滤过(CHDF)及缓慢连续超滤(SCUF)等,治疗剂量,指RRT过程中净化血液的总量 IHD治疗
3、剂量用尿素清除率(Kt/V)表示 K是尿素清除率,t是治疗时间,V是分布容积 CRRT治疗剂量35mL/(kgh)相当于IHD1.4Kt/(Vd),二、CRRT处方的主要元素,股静脉: 压迫止血效果好,血肿发生率低且导管相关感染 的发生率不高、穿刺方便、技术要求低 可为ICU患者血流动力学监测和治疗需要的血管通路让出锁骨下静脉、颈内静脉 锁骨下静脉 颈内静脉,推荐意见1 重症患者RRT治疗建立血管通路,首选股静脉置管。B级,血管通路的建立:,置换液配方选择,碳酸氢盐配方 乳酸盐配方 檬酸盐溶液,推荐意见2 重症患者RRT的置换液首选碳酸氢盐配方。B级,滤器的选择,滤膜分为未修饰纤维素膜、修饰纤
4、维素膜和合成膜等三大类型 血滤器的通透性:高通透性利于清除炎症介质,推荐意见3 高通透性合成膜滤器有利于炎症介质清除。C级,管路的预冲与维护,推荐意见4 用抗凝剂的CRRT,不建议常规用NS间断冲洗管路 C级,在CRRT前常采用500010000IU/L肝素NS进行预冲洗 用不同浓度的肝素NS或无肝素的NS预冲洗管路,其血栓 发生率似乎无显著差异 反复多次管路冲洗可能增加血流感染的风险,置换液输注方式,置换液前后稀释对血栓和溶质清除无差异,RRT的抗凝问题,如无出血风险者,可采用全身抗凝; 对高出血风险的患者 存在活动性出血、 24 h内曾发生出血者 PC2、APTT60s 应首先考虑局部抗凝
5、,如无相关技术和条件时可采取无抗凝剂方法,(一)普通肝素抗凝,首次负荷剂量20005000 IU静注 维持剂量500-2000 IU/h; 或负荷剂量2530 IU/kg静注,然后以510IU/(kgh)的速度持续静脉输注 需每46h监测APTT,据此调整普通肝素用量,以保证APTT维持在正常值的11.4倍,推荐意见5 无活动性出血且基线凝血指标基本正常患者的RRT,可采用普通肝素全身抗凝,并依据APTT或ACT调整剂量 E级,(一)普通肝素抗凝,对有出血风险的患者可采用局部抗凝 以10001666IU/h滤器前持续输注,并在滤器后按1mg :100IU(鱼精蛋白:肝素)比例持续输注鱼精蛋白,
6、使滤器前ACT250s和患者外周血ACT180s,(二)低分子量肝素,出血风险较低,常用于全身抗凝 检测指标推荐应用抗a活性,目标维持在0.250.35IU/mL,(三)前列腺素,前列腺素也可抗凝,但注意血液动力学 级,(四)柠檬酸钠,采用4%柠檬酸钠溶液,将其输注入体外管路动脉端,在血液回流到体内前加入钙离子以拮抗其抗凝活性,使滤器后血钙浓度保持在0.250.4mmol/L 文献报道,柠檬酸钠局部抗凝可降低危及生命大出血的发生率,推荐意见6 高出血风险患者RRT可采用柠檬酸钠局部抗凝并注意监测离子钙浓度 A级,(五)无抗凝剂的RRT,高出血风险的患者进行无抗凝剂CRRT,应注意肝素生理盐水预
7、冲管路、置换液前稀释和高血流量(200300mL/min)以减少凝血可能,推荐意见7 高出血风险患者的CRRT建议局部抗凝,如无局部抗凝条件可采用非抗凝策略。 D级,第三部分 CRRT治疗决策: 治疗时机、模式和剂量,20,治疗指征,重症患者并发肾功能损害 非肾脏疾病或肾功损害的重症状态,主要用于器官功能不全支持、稳定内环境、免疫调节等,21,(一)急性肾功能衰竭,1.治疗时机: “早期”的标准: 尿量?BUN?Cr?发病时间?,推荐意见8 急性肾功能衰竭发生后,宜尽早行RRT治疗。 D级,22,2.模式选择: 采用CVVH治疗的ARF患者肾功能恢复率显著增高更适合热卡需求高、血液动力学不稳定
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