3造血干细胞移植后的感染黄晓军-精选文档-精选文档.ppt
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1、,宿主免疫功能 感 染,病原菌,抗菌药物,HSCT宿主特点,大量免疫抑制的应用 免疫功能尚未恢复 原发疾病及其治疗 静脉导管及高营养,北京大学血研所资料,2005.1-2006.6 N=251 共255次allo-HSCT 共162例患者移植后发生发热,总发病率64.5%,累计发生322例次 发热中位时间为40(1365)天,平均发热持续时间为8.4天。 其中感染性发热为233例次,占72.4%,非感染性发热89例次,占27.6%。,感染部位构成,HSCT患者感染的特点,感染病原广泛 临床症状和体征方面常常不典型,需要与一些非感染性疾病相鉴别 病原学检查的阳性率低 往往疾病进展迅速,常规治疗效
2、果差,病死率高,发热对生存率的影响,251例患者中,26例在移植后1年内死亡,死亡患者全部在移植后曾经发生发热 无发热组患者无1例死亡 发热组患者1年总体生存率为84%,低于无发热组的100%,差异有统计学意义(P0.000),-15,+90,+60,+120,0,+30,CVC相关性感染,G-杆菌,念珠菌或曲霉菌,单纯疱疹,CMV,带状疱疹,肺孢子虫,to 12 mth,特发性肺炎,移植后不同时期病原特点,造血干细胞移植后的 巨细胞病毒感染,概述 CMV病的临床表现 CMV疾病的诊断 CMV疾病的治疗与预防,包膜糖蛋白,包膜双层膜,双股DNA 240ka-pairs),20面体衣壳,披膜,潜
3、伏性感染,增殖性感染 (无症状),CMV病,免疫功能降低,免疫功能降低,免疫功能正常,免疫功能正常,几乎100%成人,HSCT后45-86%,HSCT患者21-43%,CMV感染 (1999.8-2001.7 n=131),69.7% 34(12-120) 32.5% 60(21-360) 35.1%,CMV-DNA 血浆 CMV病 发病率 死亡比率,例数(%) 出现时间(天) 中位(范围),LP Xu et al 2002,CMV病影响存活率 (1999.8-2001.7 n=131),移植后时间(天),CMV病组(47.31%),无CMV病组(86.59%),累积存活率,P=0.001,L
4、P Xu et al 2002,CMV病,CMV肺炎 CMV胃肠炎 CMV视网膜炎 CMV脑炎,CMV疾病的诊断,相应的临床症状 病理/影象学 病原学证据 病毒培养 抗体: IgG、IgM 抗原血症:PP65 核酸测定 :CMV-DNA ,CMV-mRNA (wbc,serum,plasma,BAL ,咽,尿) 定量 或半定量,异基因HSCT后 CMV肠炎的临床分析,许兰平等 中华内科杂志2001,40(8):548,病理诊断 联合治疗 6/6有效 最早5天显效,中位17天,巨细胞和包涵体,异基因HSCT后 CMV视网膜炎一例,路瑾 黄晓军 陆道培 中华血液学杂志 2003,24(6):312
5、,URD-BMT后 IV-GVHD后 发热,视力进行性下降 血尿CMV多次阳性 黄斑水肿,视网膜片状出血 FOSCARNET有效,潜伏性感染者,增殖性感染 (无症状期),CMV病,普遍预防,预防策略:普遍预防,CMV感染的预防,一般预防措施 阴性供者/阴性血 照射/+去WBC IVIG 大蒜,药物预防 普遍预防 抢先治疗 其他 病毒特异性CTL CMV疫苗,CMV感染的药物预防,DHPG: -9至-2天 10mg/kg/d 大蒜素: +1至+30天 1mg/kg/d 定期检测 Pre-emptive therapy,北京大学血液病研究所,预防治疗:DHPG vs 空白对照,郭乃榄 等 中华血液
6、学杂志1999,20(8),II期临床: CMV感染:用药预防组vs对照组 0/20 vs 5/20 P0.05 副作用:预防组 白细胞下降4/20, 血小板下降 3/20, 同时下降2/20.,增殖性感染 (无症状期),CMV病,Pre-emptive therapy,LP Xu 2002,预防策略:抢先治疗,Days after transplantation,Accumulative incidence of CMV disease,血浆CMV-DNA阳性患者 CMV 病的累积发生率,More than 2 times ( 47.25%),Once ( 31.26%),never ( 1
7、5.56%),Xu LP et al. 2002,P=0.01,抢先治疗,检测方法 定量检测血浆CMV-DNA,每周1次, 6X102为阳性 DHPG or Foscarnet 至连续两周病毒阴转,阴转率75% * DHPG: 5mg/kg q12h * Foscarnet: 60mg/kg q8h,北京大学血液病研究所,抢先治疗对CMV病发生率的影响 (PV-PCR阳组 n=89),CMV病的累积发生率,移植后时间(天),治疗后PV-PCR仍(+) (75%),PV-PCR阳性未治疗 (42.95%),治疗后PV-PCR转(-) (30.65%),P=0.0009 (Breslow),LP
8、Xu et al 2002,CMV病的治疗,无对照研究,无标准疗程 一般诱导3-4周,维持4周 CMV-IP: IVIG +DHPG or Foscarnet 其他: DHPG or Foscarnet 耐药: 二线治疗:cidofovir or DHPG+Foscarnet (全量),CMV 肺炎,诱导 DHPG +foscarnet(全量)至少2周, 症状改善或抗 原阴转 IVIG 500mg/kg qodX2 周 维持 DHPG 或 foscarnet 3 周, DHPG 预防至 +90天 *当两种药物都不能耐受全量时可联合用以下方案: DHPG 5mg/kg IV q24h 或fosc
9、arnet 60mg/kg IV q12h *ANC2000,检测,G-CSF,仍下降,换药 * G-CSF应用 ANC1500, foscarnet,MDACC,常规治疗,起始治疗: DHPG 5mg/kg q12h 23周 维持治疗: 每周用药5天,23周或适当延长 重症患者同时联合应用IVIG 1020g/d 10-14d 如果患者出现明显血象下降或更昔洛维治疗无效,可以换用foscarnet,剂量120180mg/kg.d, 部分患者需要两药的联合治疗,北京大学血液病研究所,IP以外的CMV感染 (eg. 消耗综合征, 胃肠炎,脑炎),诱导: DHPG or Foscarnet 至少
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