7第五章心血管系统疾病-精选文档-文档资料.ppt
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1、第一节 动脉粥样硬化症atherosclerosis,概念:是指与血脂异常及血管壁成分改变 有关的动脉性疾病。 病变特征:在大、中型动脉内膜下发生脂质沉积,形成粥样斑块,最终致动脉硬化。 临床:常见于中老年人,在心、脑等重要器官引起严重的缺血性病变。,病因及发病机理 1. 血脂异常 血中总胆固醇、甘油三脂异常升高即为高脂血症。 在高脂血症时,低密度脂蛋白(LDL)和极低密度脂蛋白(VLDL)容易透过动脉内膜沉积;而高密度脂蛋白(HDL)可抑制二者在内膜沉积并使其在肝内及血浆中降解而排泄。,2.动脉内膜损伤: 高血压、吸烟等损伤内膜,使内膜通透性增高,CO升高刺激内皮释放生长因子 动脉中膜平滑肌
2、增生,吸烟使LDL 易于氧化(OX-LDL 泡沫细胞) 3.继发高脂血症: 糖尿病、甲减 肾病综合症 LDL 高胰岛血症 平滑肌增生 4. 遗传:LDL基因突变 LDL极度升高 5.其它因素:年龄、性别、病毒感染、 肥 胖,发病机理 血脂升高 内膜透性升高 脂蛋白进 入内膜 氧化修饰(ox-LDL) 单核细胞吞噬 泡沫细胞 修饰脂质的细胞毒用 泡沫细胞坏死、崩解 脂质外逸、炎症反应 斑块,病理变化 1.脂纹 fatty streak 肉眼 在动脉内膜表面出现宽12mm,长15cm的脂纹或帽针头大小的脂斑,黄色,平坦或微隆起。 镜下 由大量泡沫细胞构成。,脂纹脂斑期,2.纤维斑块 fibrous
3、 plaque 肉眼 在动脉内膜表面形成明显隆起的灰黄色、瓷白色的斑块。 镜下 纤维组织增生和脂质沉积交替构成。,3. 粥样斑块 Atheromatous plaque atheroma 肉眼 灰黄隆起斑块,深层黄色粥糜样物。 镜下 表面为玻变的纤维帽,深层为含大量胆固醇结晶的米粥样物质,底部为肉芽、泡沫细胞及淋巴细胞等。,4. 复合性病变 (1) 斑块内出血 (2) 斑块破裂 (3) 血栓形成,(4) 钙化 (5)动脉瘤形成 (6)血管狭窄,主要动脉病变 (一)主动脉粥样硬化 部位:依次为腹主动脉、胸主动脉、升主动脉。 特点:动脉内膜布满各种病变,管壁增厚变硬。可形成主动脉瘤、夹层动脉瘤和主
4、动脉瓣膜病。,(二)脑动脉粥样硬化 部位: 颈内动脉、基底动脉、大脑中动脉和Willis环最显著。 特点: 脑萎缩、血栓形成、脑梗死、和动脉瘤等。,(三)肾、四肢、肠系膜动脉粥样硬化 1.肾 肾性高血压、梗死、AS固缩肾。 2.四肢 以下肢多见,跛行或坏疽。 3.肠系膜 肠梗死,第二节 冠状动脉粥样化性心脏病 coronary heart disease CHD,概念: 是冠状动脉硬化狭窄而致的心肌缺血性心脏病。 部位:依次为左前降支、右主干,左主干或左旋支、后降支。,分级:IIV级 分类:心绞痛、心肌梗死、心肌纤维化、猝死,(一)心绞痛 angina pectoris 概念 是由于心肌急性暂
5、时性缺血、缺氧所引起的一种临床综合症。 临床表现 胸骨后压榨性或紧缩性疼痛,向左肩或左臂放射,每次35分钟,常有明显的诱因。,机理 缺氧致代谢物质堆积,刺激传入神经引起疼痛。 类型 1.稳定性心绞痛 13月内频度、诱因、性质、 强度不变。负荷时 2.恶化性心绞痛 在1基础上附加血栓,3月内 疼痛经常变动。休息或负荷 3.变异性心绞痛 Prinzmetal,伴动脉痉挛。休 息或梦醒时发作,S-T抬高。不明 结局 心绞痛发作多能在用药后缓解,多次发作可形成心肌梗死,(二)心肌梗死 myocardial infarction,是由于心肌严重而持久的缺血、缺氧所引起的心肌局部性坏死。 病因与发病机制
6、1.冠状动脉血栓形成; 2.痉挛 3. 斑块内出血; 4.心脏负荷过重; 5.出血、休克。,心肌梗死的部位 主要发生在左前降支区域,如左心室前壁、心尖部及室间隔前2/3,约占全部心肌梗死50%。 次是右主干支配区域:左室后壁、室间隔后1/3及右心室,约占全部心肌梗死2530%。 再次是左主干或左旋支支配区域,即左室侧壁、膈面、左房及房室结,占1520%,梗死类型 (1)心内膜下心肌梗死; Subendocardial myocardial infarction 1cm,严重时融合呈环状 (2)区域性或透壁性梗死; Transmural myocardial infarction 2.5cm 全
7、层或2/3,梗死的病理演变 6 h以前无变化 6 h后苍白, 89 h后土黄。 第4天起梗死灶周围出现炎性充血带。第7天后出现肉芽组织。 28周后梗死灶逐渐机化及瘢痕形成。,心肌梗死的生化改变 1. 急性期 血和尿中肌红蛋白升高 ,612h 内出现峰值 2. SGOT、SGPT、 CPK、LDH升高 2436小时达峰值,36天降至正常。 3. CPK具有MI临床诊断意义,心肌梗死的 后果及并发症 1.乳头肌功能失调 3天内,心衰 2.心脏破裂:313% 2周内,47天 (1)左室下1/3处 (2)室间隔破裂 (3)左室乳头肌断裂,3.室壁瘤: ventricular aneurysm 1030
8、% 4.附壁血栓mural thrombosis 5.休克:面积 大于 40%时 6.急性心包炎: 1530% 梗死后24天 7 . 心率失常:,(三)心肌纤维化 myocardial fibrosis 所有心腔扩张,附壁血栓 (四)冠脉性猝死sudden coronary death 中年男性,立即或1数小时死亡。 两个条件: 1.除外自杀、他杀 2.一支以上冠脉中、重度AS,可有复合 病变,但无其他致死性疾病。 严重电生理紊乱 心室纤颤,第三节 高血压hypertension 概念:原发性高血压是一种原因未明的、以体循环动脉血压升高(140/90mmhg或18.4/12.0kpa)为主要表
9、现的独立性全身疾病, 全身细动脉硬化为基本病变,常引起心、脑、肾及眼底病变。(又称高血压病) 继发性高血压由其他疾病引起的症状性血压持续升高。原发病治愈后可复(肾动脉狭窄、急慢性肾炎、嗜铬细胞瘤等) 多见于中老年人,常伴冠心病,性别无差异,一 病因及发病机理 (一)发病因素 1.遗传因素: 家族聚集 双亲2-3倍,单亲1.5倍 研究显示:1)有血管紧张素编码基因的变异。 2)血清中含有一种激素样物质,可抑制Na/k-ATP酶的活性,导致细胞内 Na、K 、 Ca离子浓度升高 细小动脉收缩。 受多基因遗传影响加后天因素,2.饮食因素: 人群发现有高钠饮食敏感个体, K、Ca离子摄入减少可促进高血
10、压。(三者比例失调) 3. 职业和社会心理应激因素:紧张、心理障碍、等。 (二)发病机制:,外界、内在不良刺激 (包括遗传易感) 大脑皮层功能紊乱 ATCH 血管舒缩中枢形成固定收缩兴奋灶 肾上腺皮质分泌 (盐素保钠排钾) 交感、肾上腺髓质系统兴奋 儿茶酚胺分泌增高 全身细小动脉痉挛、硬化 肾缺血 血压升高 血容量 钠水潴留 摄钠过多及遗传 肾素 血管紧张素II 醛固酮 钠敏感,二 类型和病理变化 (一)缓进型高血压(chronic hypertension )又称良性高血压(benign) 病理改变 1.机能紊乱期 全身的细、小动脉间断性痉挛。无器质性病变,血压常有波动,升高时可有头疼、头晕
11、。(休息、心理调适、安定可缓),2. 动脉系统病变期 (1)细动脉玻变 (arteriolosclerosis) 指中膜仅1-2层平滑肌的或直径1mm的最小动脉。 机制:血浆蛋白内渗;分泌细胞外基质;平滑肌细胞凋亡胶原修复。 以入球动脉和视网膜动脉硬化最具有诊断意义。,(2)肌型小动脉硬化 内膜纤维组织和弹力纤维增生,中膜平滑肌肥大。 ( 3)弹力肌型和弹力型动脉: 可伴AS. 临床: 血压长期升高失去波动性,患者多症状明显。 3.内脏病变期 (1)心脏 concentric hypertrophy 400克以上,左室1.5-2cm. 肉柱、乳头肌增粗变圆。 eccentric hypertr
12、ophy 心腔扩张 hypertensive heart disease,临床表现:心悸、心电图示左室肥大、重者心衰的症状和体征。,(2)肾脏 肉眼: 细动脉性肾硬化或原发性颗粒性固缩肾。 镜下: 1)肾小球纤维化、玻变,健存的肾小球肥大; 2)肾细动脉硬化、间质结缔组织增生,淋巴细胞浸润,临表:蛋白尿、颗粒管型。重时多尿、夜尿、低比重尿。晚期尿毒症。可死于心、脑并发症。,(3)脑: 1)高血压脑病hypertensive encephalopathy 脑水肿致头疼、呕吐、视力障碍; hypertensive crisis 2)脑软化softening of the brain多为微梗死灶。
13、(microinfarct)最终以胶质瘢痕修复。 3)脑出血 基底节、内囊、大脑白质、桥脑和小脑等处。 原因:脑细小动脉硬化质脆,微小动脉瘤破裂。,脑出血,病变:出血区域可完全被破坏,形成囊腔状,其内充 满坏死组织和凝血快。 出血部位与症状的关系: 内囊出血对侧偏瘫及感觉丧失 出血破入脑室,突然昏迷而死亡 左侧脑出血引起失语 桥脑出血同侧面神经麻痹,对侧上下肢瘫痪 血肿占位及脑水肿可致颅内压升高,脑疝。 其他临床表现:昏迷、呼吸加深,脉搏加快,大小便 失禁,肌腱反射消失,重者出现陈施氏 呼吸,瞳孔、角膜反射消失。,(4)视网膜:其中央动脉发生细动脉硬化,眼底镜见血管迂曲,反光增强,动静脉交叉处
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