2018年临床药理治疗学总论-文档资料.ppt
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1、,第一章 总论,第二章 呼吸系统疾病的药物治疗,第三章 消化系统疾病的药物治疗,第六章 心血管系统疾病的药物治疗,第七章 内分泌及代谢疾病的药物治疗,第四章 泌尿系统疾病的药物治疗,第五章 神经系统疾病的药物治疗,临床药物治疗学,第一节 绪论 第二节 药物治疗的一般原则 第三节 药物治疗的基本过程 第四节 药物不良反应 第五节 药物相互作用 第六节 疾病对临床用药的影响 第七节 特殊人群的药物治疗 第八节 遗传多态性与临床用药,总 论,第一节 绪论,一、临床药物治疗学概述 二、临床药物治疗学的研究内容和主要任务 三、临床药物治疗学与药学服务,总 论,第一节 绪论,一、临床药物治疗学概述 药物治
2、疗学的历史沿革 由简单到复杂、由初级到高级、由经验逐步上升到科学的阶段: 19世纪前 经验主义阶段(hit-or-miss,偶然式、机会式) 19世纪 发现或证实了许多传统药物药理作用及其机制 20世纪 对药物的认识从过去的经验描述提升到理性认识,极大的促进了药物治疗学逐步开始向科学化方向发展,总 论,第一节 绪论,1980 美国开始为其药学博士(Pharm D)在读生开设药物治疗学课程; 1980年8月 国际药理联合会和英国药理学会在伦敦联合召开了第一届国际临床药理与治疗学会议; 1981 世界著名的“Pharmacotherapy”杂志在美国创刊; 1982 WHO年成立了一个基本药物应用
3、专家委员会,对临床合理应用基本药物提出原则性指导意见。,总 论,21世纪:循证医学(evidence-based medicine)与循证药学(evidence-based pharmacy),第一节 绪论,一、临床药物治疗学概述,总 论,临床药物治疗学(clinical pharmaco-therapeutics)是应用基础医学、临床医学与药学的基本理论与知识,利用患者疾病的临床资料,研究临床药物治疗实践中合理选用药物进行治疗的策略,其目的是指导临床医学工作者制定和实施合理的个体化药物治疗方案,以获得最佳疗效和最低治疗风险。,临床药物治疗学与药理学 临床药物治疗学与内科学,2. 临床药物治疗
4、学与相关学科的关系,第一节 绪论,二、临床药物治疗学的研究内容和主要任务,总 论,研究内容:研究在临床治疗实践中如何合理的使用药物。,主要任务:是指导临床医师和药师根据复杂多变的病情、患者的个体差异、药物的作用特点和药物经济学的原理,制定和实施合理的个体化药物治疗方案,以获得最佳的治疗效果并承受最低的治疗风险。,第一节 绪论,二、临床药物治疗学的研究内容和主要任务,总 论,合理用药的判断标准: “对证选药” “四要素”有效、安全、适当和经济 根据遗传多态性与药物反应多态性采用个体化给药方案“基因导向性药物治疗模式” 患者应无禁忌证 依从性好,第一节 绪论,三、临床药物治疗学与药学服务,总 论,
5、药学服务(Pharmaceutical Care,PC) 1993年,美国医院药师协会(SAHP):药师的使命是提供PC,PC是提供直接的、负责的与药物治疗有关的服务,目的是获得改善患者生存质量的确定结果。 医院药学工作模式的转变: 以药物为中心 以患者为中心,第二节 药物治疗的一般原则,一、药物治疗的必要性 二、药物治疗的有效性 三、药物治疗的安全性 四、药物治疗的经济性 五、药学治疗的规范性 六、药物治疗方案制定的一般原则,总 论,一、药物治疗的必要性(necessity),总 论,1. 药物治疗的临床地位最常用、最基本的治疗手段 2. 药物治疗的利弊权衡 3. 药物治疗的适度性(suit
6、ability)原则 克服两个极端:“过度治疗”与“治疗不足”,第二节 药物治疗的一般原则,二、药物治疗的有效性(efficacy),总 论,1. 药物方面因素 2. 机体方面因素 3. 药物治疗的依从性(compliance with medications),第二节 药物治疗的一般原则,医患沟通不够; 治疗方案繁琐,患者难以坚持执行; 经历不愉快的药物不良反应; 理解能力差或记忆力下降; 较高的药物费用和诊治检查费用。,三、药物治疗的安全性(safety),总 论,药物本身固有的生物学特性“双刃剑” 加强不良反应监测 药物制剂中不符合标准的有毒有害物质超标准或有效成分含量过高 规范管理,严
7、格把关 药物的不合理使用,第二节 药物治疗的一般原则,四、药物治疗的经济性(economy),总 论,控制药物需求的不合理增长 合理配置药物资源 控制被经济利益驱动的不合理过度药物治疗 药物经济学(Pharmacoeconomics):应用现代经济学的研究手段,结合流行病学、决策学、生物统计学等多学科研究成果,分析不同药物治疗方案、不同医疗或社会服务项目的成本-效益或效果或效用比,确定经济的药物治疗方案。,第二节 药物治疗的一般原则,五、药物治疗的规范性(standardization),总 论,影响规范治疗的因素主要有以下几方面: 过于相信经验,实施规范化治疗的意识淡薄,措施不够严格 疾病的
8、复杂性和多样性 患者不了解规范治疗的重要性,第二节 药物治疗的一般原则,六、药物治疗方案制定的一般原则,总 论,1.为药物治疗创造条件 2.确定治疗目的,选择合适药物 3.选择合适的用药时机 4.选择合适的剂型和给药方案 5.选择合理配伍用药 6.确定合适的疗程 7.药物与非药物疗法的结合,第二节 药物治疗的一般原则,一、概述 二、药物治疗方案的制定 三、药物处方的书写 四、患者的依从性和用药指导,总 论,第三节 药物治疗的基本过程,一、概述,总 论,第三节 药物治疗的基本过程,明确诊断,确定治疗目标,确定治疗方案,开始治疗,监测治疗结果,停止,重新检查各个步骤,二、药物治疗方案的制定,总 论
9、,第三节 药物治疗的基本过程,efficacy safety economy convenience,1.治疗药物的选择,评价新药治疗风险的常见因素,举例:控制心绞痛药物的选择 假设患者诊断为稳定型心绞痛,一个月前发病,病史和各种检查无其他异常。设定的治疗目标是尽快终止发作。 分析:根据稳定型心绞痛的病理生理学知识,它是由于冠状动脉部分狭窄,当劳累等因素造成心肌耗氧增多时供氧不能相应增加而引起的。治疗主要是通过降低心肌耗氧量来恢复心肌的供氧与耗氧平衡。这可通过四种途径来实现:降低心肌前负荷、降低心肌收缩力、减慢心率和降低心肌后负荷。,总 论,第三节 药物治疗的基本过程,表1 三组治疗心绞痛药物
10、的作用比较,借助药理学知识可知,有三组药物有此作用:硝酸酯类、受体拮抗剂和钙拮抗剂。其作用环节和相对强度见表1。,从药效学上看,它们均是有效的治疗药物。但是疗效并不单纯取决于药效学。,表2 三组药物的快速起效剂型的比较,本例治疗目标是尽快终止心绞痛发作,因此具有快速起效的药代动力学特性和剂型同样重要。按照有效性、安全性、经济性和给药方便的标准比较这三组药物的快速起效剂型如表2所示。,二、药物治疗方案的制定,总 论,第三节 药物治疗的基本过程,2.给药方案的制定,新患者 获取一般性个体数据(体重、烟酒嗜好、肝肾疾病史等) 按群体参数计算初始剂量方案 用此方案进行治疗 患者评估:个体药效学和(或)
11、药动学(血药浓度) 必要时,按个体数据重新计算剂量方案,?,举例:氨茶减静脉给药初始方案的制定 群体参数:期望的茶碱血药浓度范围1020mgL,分布容积Vd0.48L/kg,清除率Cl0.04L/(hkg),碱基调整系数S0.82(茶碱/氨茶碱),茶碱清除率影响因素:吸烟1.6(诱导CYP2E1,清除率增加60),充血性心衰0.4,肝硬化0.5。 患者个体数据:80kg成年男性哮喘患者,多年重度吸烟史,有肝硬化,欲采用氨茶碱负荷量静脉注射及维持量静脉输注治疗。 负荷量计算:分布容积Vd0.48L/kg80kg38.4L 目标血药浓度取范围中点 C15mgL 负荷量= CVdS1538.4/0.
12、82702mg(推荐700mg) 输注速率计算:清除率Cl0.04L/(hkg)80kg l.6(吸烟) 0.5(肝硬化)= 2.56L/h 输注速率=CCl/S=152.56/0.82=46.8mg/h(推荐45mg/h),三、药物处方的书写,总 论,第三节 药物治疗的基本过程,处方的一般规则和注意事项:,(1)认真填写一般项目:患者的姓名、年龄、性别是确认患者的重要信息;日期也很重要。 (2)每个药物占一行,药名在左,剂量在药名的右边 (3)药物用量单位应按照药典规定的法定计量单位,总 论,第三节 药物治疗的基本过程,(4)药物总量应根据病情和药物的性质确定: 普通内服药品一般为3日量,慢
13、性病一般不超过两周量,最多不超过一个月量; 医疗用毒性药品不得超过2日极量; 一类精神药品不超过3日常用量,二类精神药品不超过7日量,如有超量,由医师在药名下再签名; 麻醉药品注射剂不超过2日量,片剂、酊剂、糖浆等不超过3日量,连续使用不超过7日量。 药品剂量,不应超过药典规定的极量,总 论,第三节 药物治疗的基本过程,(5)危重病情急需用药时,应在处方上注明“急”。 (6)处方时应认真慎重,用钢笔书写,不得涂改。处方后,须仔细核查,保证无误后,才签名交给患者。 (7)开写医疗用毒性药品、精神药品、麻醉药品处方,应使用专用处方笺。,四、患者的依从性和用药指导,总 论,第三节 药物治疗的基本过程
14、,广义的依从性(compliance)是指患者的行为与医疗或保健建议相符合的程度。从药物治疗的角度,依从性是指患者对药物治疗方案的的执行程度。,四、患者的依从性和用药指导,总 论,第三节 药物治疗的基本过程,患者不依从的主要类型: 不按处方取药 不按医嘱用药 提前终止用药 不当的自行用药 重复就诊,四、患者的依从性和用药指导,总 论,第三节 药物治疗的基本过程,向患者提供用药指导宣传教育 药物的疗效 药物不良反应 药物使用 告诫患者 什么情况下不应再服用此药;不要超过的最大剂量;为何必须全程服药 关于复诊 何时复诊;哪些情况下不必复诊;哪些情况下要提前复诊;下次复诊时医生需要了解什么信息 确认
15、沟通效果,举例:抗高血压药物治疗的监测计划 讨论患者采用含噻嗪类利尿药的抗高血压药物治疗方案时,药师应制定的监测计划和实施步骤。 (1)药物治疗方案审核:药物选择是否安全、合理,治疗方案是否可行。 (2)治疗方案确定:药师了解患者日常生活内容,与患者共同制订治疗方案,并要求其复述用药计划,要确保患者具有使用药物的知识和技巧,并在平时能够坚持。 (3)患者依从性评估:在开始治疗、随访或回访过程中与患者的交谈,评估其用药的依从性。药师与患者之间建立相互信赖的关系,使患者的用药依从性保持在85%以上。,(4)症状学观察:药师要对患者用药过程中出现的症状进行鉴别、监督,并指导患者得到合适的服务。 避免
16、高血压的症状、体征,以评估疗效:药师应监测患者的高血压症状,包括头痛、头晕、视觉变化等; 避免低血压症状、体征:药师应监测低血压症状包括轻微头痛、头晕、乏力等,避免血压过低; 减少高血压的长期危害作用,应监测长期高血压的症状,包括胸痛、气短等表现,评估长期治疗的效果; 避免和监测低血钾:用药尽可能采用低剂量,如服用氢氯噻嗪应每日剂量不宜超过25mg;确保患者在用药开始阶段和增加剂量后定期(如4周一次)的血钾浓度检查; 减少其他潜在的噻嗪类药物不良反应:在治疗初期就开始监测,以后逐步过渡到每年2次。,(5)药物治疗效果评价:将血压维持在140/90mmHg范围内作为药物治疗最佳效果的指标。 在治
17、疗期间每次随访,药师都要检查血压、脉搏和体重等指标; 每六个月对已控制病情的患者进行药物剂量和是否需要继续药物治疗的再评价,如果可能,考虑减少剂量; 作为常规监测,每年至少有一次随访,使患者每年至少一次或更多次得到医生的检查,确保治疗目标的实现。,一、基本概念,总 论,第四节 药物不良反应,药物不良反应(adverse drug reaction, ADR),WHO 为了预防、诊断、治疗疾病或改变人体的生理功能,人在正常用法用量下服用药品所出现的非期望的有害反应。 药品不良事件(adverse drug event, ADE) 在药物治疗过程中所发生的任何不幸的医疗卫生事件。 ADE不一定与药
18、物治疗有因果关系,包括了ADR、药品标准缺陷、药品质量问题、用药失误(medication error)和药品滥用(drug abuse)等。,二、ADR的类型和原因,总 论,第四节 药物不良反应,1. ADR的传统分型 A型 (量变型异常) 系由药物的药理作用增强所致,与血药浓度有关。可分为过度作用、副作用、毒性作用、首剂效应、继发反应和停药综合征等药品不良事件。 B型(质变型异常) 与正常药理作用完全无关的一种异常反应。又分为遗传药理学不良反应和药物变态反应。致癌、致畸、致突变亦归于此类。 C型 一般在长期用药后出现,其潜伏期长,药品和不良反应之间没有明确的时间关系,难以用试验重复。机制不
19、清。,二、ADR的类型和原因,总 论,第四节 药物不良反应,二、ADR的类型和原因,总 论,第四节 药物不良反应,2. A型不良反应的原因 药动学改变 药物吸收 非脂溶性药物口服后吸收很不完全,个体差异很大 口服吸收量除与剂量有关外,还受药物剂型、药物间相互作用、胃肠蠕动、胃肠道粘膜吸收能力及首过效应等因素有关,二、ADR的类型和原因,总 论,第四节 药物不良反应,2. A型不良反应的原因 药动学改变 药物分布 药物在体循环分布的量和范围取决于局部血流和药物通透细胞膜的能力:例如利多卡因主要受肝血流的影响 与血浆蛋白结合 与组织结合:如四环素和钙离子结合,二、ADR的类型和原因,总 论,第四节
20、 药物不良反应,2. A型不良反应的原因 药动学改变 药物代谢 酶抑制:氯霉素延缓苯妥英钠的代谢,可使其浓度增加45倍而致A型ADR 酶诱导:苯巴比妥对华法林代谢的影响 遗传因素 如乙酰化多态性,二、ADR的类型和原因,总 论,第四节 药物不良反应,2. A型不良反应的原因 药动学改变 药物排泄 肾小球滤过率 肾小管分泌 药效学改变 个体间受体的敏感性可受疾病状态和合用药物的影响。,二、ADR的类型和原因,总 论,第四节 药物不良反应,3. B型不良反应的原因 药物异常型 药品变质;杂质 病人异常型 与特异性遗传素质有关,表现为特异质反应、变态反应。,二、ADR的类型和原因,总 论,第四节 药
21、物不良反应,4. 不良反应的新分类AH,U A类反应(augmented reaction,扩大反应) B类反应(bug reaction,过度反应或微生物反应) C类反应(chemical reaction,化学反应) D类反应(delivery reaction,给药反应) E类反应(exit reaction,撤药反应) F类反应(familiar reaction,家族性反应) G类反应(genetotoxicity reaction,基因毒性反应) H类反应(hypersensitivity reaction,过敏反应) U类反应(unclassified reaction,未分类反
22、应),三、ADR的识别和监测,总 论,第四节 药物不良反应,1. ADR的识别 药物治疗与药物不良反应的出现在时间上应有合理的先后关系 符合药物的药理作用特征,并可排除药物以外因素造成的可能性 有相关文献报道 去激发(dechallenge)反应 再激发(rechallenge)反应,三、ADR的识别和监测,总 论,第四节 药物不良反应,2. ADR的监测 自发呈报系统(spontaneous reporting system) 医院集中监测(hospital intensive monitoring) 病例对照研究(case-control study) 队列研究(cohort study)
23、 记录联结(recorded linkage),四、ADR的防治原则,总 论,第四节 药物不良反应,1. ADR的预防原则 增强患者对药物不良反应和药源性疾病的防范意识,提高用药的依从性 详细了解患者病史、药物过敏史和用药史,对某药有过敏史的患者应终身禁用该药 严格掌握药物的用法、用量、适应证和禁忌证 尽量减少合用药物的数量 用药过程中严密观察患者反应,四、ADR的防治原则,总 论,第四节 药物不良反应,2. ADR的治疗原则 停药 进一步处理措施 减少药物吸收 加速药物排泄 使用解救药物 药物变态反应的抢救,一、概述,总 论,第五节 药物相互作用,1. 定义 drug interaction
24、是指两种或两种以上药物在同时或前后序贯用药时,在体内产生作用的干扰或在体外容器内就发生药物性质的改变,结果使药物疗效从量变到质变。包括药效增强或减弱,作用发生加快或减慢,作用维持时间延长或缩短,甚至产生新的药理作用或不良反应。,一、概述,总 论,第五节 药物相互作用,2. 药物相互作用分类,按发生机制分类 药剂学相互作用 药动学相互作用 药效学相互作用,按严重程度分类 轻度 临床意义不大,无需改变治疗方案 中度 利福平与异烟肼 重度 骨骼肌松弛药与氨基糖苷类,二、药物相互作用的机制,总 论,第五节 药物相互作用,1. 药剂学相互作用,影响药物吸收的相互作用,2. 药动学相互作用,胃肠道pH值的
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