2018年心电图诊断学-文档资料.ppt
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1、引 言,心电图(Electrocardiography)已在临床应用百年而久盛不衰,至今心电图学技术和理论依然迅速发展,对临床医学,对人类健康作用,越来越重要。,心电图基础知识 心电图各波段的测量及正常范围 心房扩大与心室肥大 心电图诊断心肌缺血 常见心律失常 电解质及洋地黄等药物的心电图表现,心电图总体内容:,第一节 心电图基础知识,心电图基础知识教学要求,掌握心电图各波段的组成和命名 掌握心脏特殊传导系统的特点及心电图的导联系统 熟悉心肌的电生理特性,心脏各面观,机械活动:收缩-舒张 心电活动:除极-复极,心脏机械活动前,先由窦房结自动产生节律性的兴奋,依次传向心房和心室,引起整个心脏产生
2、、传导兴奋。 心脏各部分兴奋过程中出现的生物电变化通过心脏周围的导电组织和体液,反映到体表,使身体各部位在每一心动周期中也发生有规律的电变化 心电图,体表心电图,心电图各波段的组成和命名 一份典型心电图由下列各波段和间期组成。,P波 P-R间期 QRS波群 ST段 T波 Q-T间期 U波,四波(P、QRS、T、U)三个段(P-R、S-T、T-P)两间期(P-R、Q-T),典型心电图,心脏的电活动是在心脏特殊传导系统与心肌中进行与完成的,特殊传导系统包括:,心脏特殊传导系统,窦房结 结间束 房室结 希氏束 束支及其分支 浦肯野纤维,1. 窦房结 部位:上腔静脉-右房 组成:主要为P细胞 功能:起
3、搏、变时性 2. 房室结 部位:右房下部 组成:多种细胞 功能:传导、过筛、起搏,心脏特殊传导系统,心脏特殊传导系统,3. 结间束 前结间束 中结间束 后结间束 4. 房室束(希氏束) 部位:室间隔 组成: 功能:房室之间传导,心脏特殊传导系统,5. 束支 右束支 左束支 6. 浦肯野纤维 部位:传导系统终末 组成: 功能:连接心室肌细胞,传导系统,自律性 指心肌自律细胞能依靠本身内在的变化而自发有节律地发生兴奋的性能。 兴奋性 指心肌细胞对适当刺激能发生兴奋,即产生动作电位的特性。 传导性 指兴奋或动作电位细胞膜不断向外扩布的特性。,心肌的电生理特性,起搏频率(bpm)、传导速度(mm/s)
4、示意图,自律性的等级概念及传导速度差别,动作电位与心电图的关系,心室肌动作电位 相当于心电图 0相 R 1相 J 2相 ST 3相 T 4相 TR段 03相 QT间期,动作电位与心电图的关系,心室不应期概念,导联及导联系统,定义:体表分布着微弱的心电,将探察电极放在具有一定距离的体表任意两点,则可测出两点间存在的心电电位差,此两点即构成了一个导联,两点间的连接线为导联轴。,心电图的导联系统,肢体导联 、aVR、aVL、aVF 胸导联 V1、V2、V3、 V4、V5、V6,心电图的导联系统,标准导联、的连接及衍变,三个标准导联(、)连接法,心电图的导联系统,加压肢体导联(aVR、aVL、aVF)
5、连接法,加压肢体导联aVR、aVL、aVF的连接及衍变,心电图的导联系统,额面Bailey六轴系统,胸壁导联(V1、V2、V3、 V4、V5、V6)电极安放位置,心电图的导联系统,小结,心电图各波段的组成和命名(必须掌握) 心脏特殊传导系统(重点) 心肌的电生理特性 心电图的导联系统及导联轴(重点),第二节 心电图各波段的测量及正常范围,教学内容,掌握心电图各波段的正常值及心电图的测量 掌握心电图诊断分析步骤,Y轴 (振幅),X轴 (时间),心电图波形的测量 纵线代表振幅,用mV表示,特殊情况下可用mm表示。横线代表时间,用s或ms表示。,1. X轴(时间): 小格 40ms 中格 200ms
6、 大格 1.0s 纸 速 25mm/s,心电图波形的测量,心电图波形的测量,心率简便目测法目测PP或RR间距约占几个大格,便可推算出心率,如为3、4、5或6大格,其心率分别为100次min 、75次min 、60次min 、50次min。,心电图的测量-振幅测量,测量正向波的电压 测量负向波的电压 等电位线:以TQ段为标准。 QRS波群、ST段和T波的振幅测量统一采用QRS起始部作为参考水平。 测量时要除去基线的影响。,心电图波形振幅的测量方法,心电图的测量时间测量,测量时间,应从某波开始的前缘测至该波段终止的前缘。,心电图各波时间的测定方法,心电轴意义 通过测量心电轴应对患者心室除极的总趋势
7、、总方向做出估计,对引起心电轴变化的情况(心室肥大、束支阻滞等)做出诊断。,平均心电轴的目测方法,电轴正常(不偏):I与导联QRS主波均向上。 电轴右偏:I导联QRS主波向下,导联QRS主波向上。 电轴左偏:I导联QRS主波向上,导联QRS主波向下。 电轴不确定:I与导联QRS主波均向下。,心电轴目测法,方向 导联向上,aVR导联向下,其余导联呈双向、倒置或低平均可; 时间0.11s; 电压 肢导联0.25mV,胸导联0.15mV。,心电图各波段正常值,P波,直立 倒置 正负双向 负正双向,切迹 双峰 高尖 低平,P波的各种形态,心电图各波段正常值,时间 0.12s0.20s。 意义 代表从心
8、房开始激动到心室激动开始的一段时间,又称房室传导时间。,心电图各波段正常值,P-R间期,时间 0.06s0.10s; 波形 自V1V4导联R波逐渐增高;V1导联的RS1,V5导联的RS1;正常时,V1、V2不应有q波,但可呈QS型;V4V6导联可见生理性q波,但不能后面导联的q波比前面导联的小。 Q波 生理性Q波14R,0.04s。,心电图各波段正常值,QRS波群,R Rs RS rS rSR,qRs Qr QR QS qRs,QRS波群的形态及命名,心电图各波段正常值,可在基线上下有一定程度的偏移; 任一导联ST段下移0.05mV; ST段上升在V1V3导联0.3mV;肢导联与V4V6导联0
9、.1mV。,心电图各波段正常值,ST段,ST段下移的形态,正常,快速上斜型 缓慢上斜型 水平型,快速下斜型 缓慢下斜型 下垂型,ST段抬高的形态,平台型 弓背向上型 凸面向上型,凹面向下型 正常形态型 单向曲线型,波形 圆钝而宽大,上升支稍缓,下降支较陡。 方向 大多和QRS主波方向一致。若V1导联的T波向上,则V2V6导联就不应再向下。 电压 以R波为主导联(、V4V6导联)上,T波不应低于同导联R波的110 。,心电图各波段正常值,T波,正常T波 倒置T波 高大直立T波,低平T波 冠状T波 高尖T波,双峰T波 正负双向T波 负正双向T波,T波的各种常见形态,时间 0.32s0.44s(心率
10、60100次/min)。 意义 代表心室除极与复极所需要的总时间。反映心室的不应期。,心电图各波段正常值,Q-T间期,方向 与T波一致 电压 同导联T波的12;0.2mV。,心电图各波段正常值,U波,直立的U波 先倒置后直立的U波,倒置的U波 先直立后倒置的U波,不同形态的U波,基本节律P波有无,与QRS关系 心率次/分? P波时间、电压、形态 P-R间期时间 QRS波群时间、电压、形态 ST段形态、时间 T波电压、形态 Q-T间期时间 平均心电轴正常、左偏、右偏 结论正常心电图、不正常心电图,心电图诊断步骤 一帧心电图需描述及测量,正常心电图一例,小结,心电图各波段的正常值及心电图的测量(必
11、须掌握) 心电图诊断分析步骤(必须掌握),第三节 心房扩大与心室肥大,房室肥大教学要求,熟悉房室肥大的心电图诊断,房室肥大心电图表现机制,心肌重量增加电压增高 心脏面积增大心肌激动时限延长 除极顺序改变复极顺序改变继发性ST-T改变,心房除极顺序及心房肥大的心电图表现,心房扩大心电图改变示意图,左心房扩大,P波增宽,时限0.11s或伴有切迹,双峰间距0.04s,在、aVL导联较明显; V1导联P波的终末电势PtfV10.04mms; P波宽度与P-R段比值1.6; 有引起左房扩大的病因,X线、超声心动图显示左心扩大。,左心房扩大及左心室肥大,右心房扩大,P波呈尖峰状,P、aVF0.25mV;
12、PV20.15mV; 有引起右房扩大的病因,心电图上常伴右室肥大的图像。,右心房扩大,双心房扩大,肢导联P波时间0.11s,电压0.25mV; 有引起双侧心房扩大的病因,X线、超声心动图显示双侧心房扩大。,左、右心室肥大的机制及心电图表现 A.正常 B.左室肥大 C.右室肥大(箭头分别表示正常、左室肥大时的心室除极综合向量),左心室肥厚,左室高电压:RV52.5mV;RV5+SV14.0mV(男)或3.5mV(女);R1.5mV,RaVL1.2mV,RaVF2.0mV;R+S2.5mV; QRS时间轻度延长:0.100.11s; 电轴左偏:一般不超过30; 继发性ST-T改变:以R波增大的左室
13、面导联上0.05mV,T波低平、双向或倒置; 有引起左室肥大的病因,X线、超声心动图示有左心室扩大。,左心室肥厚,右室肥厚,RV11.0mV;RV1+SV51.2mV;RaVR0.5mV; V1导联呈Rs、rsR、qR型; 电轴右偏:+90+180,一般右偏+110; ST-T改变:在V1导联ST段压低,T波双向、倒置; 有引起右室肥大的病因,X线、超声心动图示有右心室肥厚。,完全性右束支传导阻滞并右室肥大,双侧心室肥大,只出现一侧肥大心电图改变; 近似正常心电图; 出现两侧肥大的心电图特征; X线、超声心动图示显著心脏增大。,第四节 心电图诊断心肌缺血,教学要求,掌握心梗的基本图形、图形演变
14、与分期 熟悉心肌缺血及心绞痛的心电图 熟悉心梗的定位诊断,一 般 概 念,冠状动脉造影以及血管内超声技术出现后的今天 心电图 负荷试验 心肌显象 临床症状 冠状动脉造影及血管内超声 确诊的重要手段 已成为冠心病治疗方法选择的基础,冠心病的诊断,提供心肌缺血的间接证据,提供导 致缺血 的结 构基础,冠状动脉供血,冠状动脉充分灌注时, 占心输出量的510% 舒张期灌注占 2/3 收缩期灌注占 1/3 心肌单位组织供血量占全身第一位, 是骨骼肌供血的3040倍。 骨骼肌 0.2ml/100g 大 脑 6.0ml/100g 心 肌 68ml/100g,钳夹时间短,造成心肌缺血,松钳。,影响心肌复极,供
15、血后可恢复。,钳夹时间较长,造成心肌缺血、损伤,再松钳。,钳夹时间长,造成心肌缺血、损伤、坏死。再松钳。,影响心肌复极,供血后可恢复。,影响心肌复极和除极,供血后坏死心肌不可恢复。,短时间,较长时间,长时间,缺血心电图的经典试验,心内膜下心肌缺血、损伤 心外膜下心肌缺血、损伤,的心电图区别,心内膜下心肌缺血和心外膜下心肌缺血的区别,呈动态演变的心肌缺血过程(从心内膜面心外膜面穿壁性缺血),心内膜下心肌损伤和心外膜下心肌损伤的区别,呈动态演变的心肌损伤过程(从心内膜面心外膜面穿壁性损伤),心电图的动态变化而不是静态改变才能诊断心肌缺血,心肌梗死,心肌梗死,定义:持久而严重的心肌急性缺血所引起的心
16、肌坏死。 基本图形:缺血性T波改变、损伤性ST段抬高、坏死性Q波改变。,梗塞相关动脉 infarct related artery-IRA,冠状动脉供血,左室血供,冠状动脉前降支的对角支 左室前壁 冠状动脉回旋支 左室侧壁 冠状动脉后降支 左室后壁,冠状动脉供血,右室血供,冠状动脉右室支 冠状动脉锐缘支 冠状动脉后降支,右室前壁,右室侧壁,右室后壁,冠状动脉供血,窦房结血供 60%来自右冠状动脉的冠状支 40%来自左冠脉回旋支的左房前支 房室结血供 90%来自右冠状动脉 10%来自左冠状动脉,心室肌血供,冠状动脉自心脏外膜分支向心内膜供给血液,其层支愈在心肌深处,其间的交通支愈少。因此,心肌缺
17、血、损伤及坏死往往是自心内膜开始,向心外膜延伸。,冠状动脉闭塞后心肌细胞坏死并非均等发生,而是从心内膜侧逐渐向心外膜侧扩展,心肌梗死的基本心电图波形改变,坏死性Q波 损伤性ST段抬高 缺血性T波改变,病 理 性 Q 波,Q波宽度0.04S, Q波高度1/4R波,病理性Q波的测量方法,心肌梗死图形演变与分期,超急性期(超急性损伤期):梗死后数分钟到数小时,出现巨大高耸T波,继之ST段斜形上升。 急性期(充分发展期):梗死后数小时到23周,坏死Q波、损伤性ST段及缺血性T波并存。 近期(亚急性期或演变过程):梗死后数周到数月,坏死Q波持续存在,抬高ST段回复到基线,出现冠状T波。 陈旧期(愈合期)
18、:梗死后3个月后或更久,残留病理性Q波,倒置T波回复正常或长期无变化。,心肌梗死的心电图演变与分期,正常,超急性期,陈旧期,近期,急性期,心肌梗死定位诊断,前间壁:V1、V2、V3 前壁: V 2、V3、V4、(V5) 广泛前壁: I、aVL、V1V6 侧壁:I、aVL、V5、V6 下壁:II、III、aVF 后壁:V7、V8、V9 右室:V3R 、V4R 、V5R,以病理性Q波出现的导联定位,等位性Q波,正常时V1V4导联R波逐渐递增,即RV4RV3RV2RV1。如在某一导联这种递增顺序发生了变化,则提示该导联存在着R波丢失; 胸导联中,前一个导联的小q波较后一个导联的小q波要宽和深,形成q
19、V3 qV4、qV4 qV5、qV5 qV6; V1V3导联r波前出现小q波。,前间壁心肌梗死,超急性期,下壁、右室心肌梗死,急性期,前间壁、前壁心肌梗死,急性期,前间壁心肌梗死,近期,前间壁、后壁心肌梗死并CRBBB,急性期,急性非ST段抬高型心肌梗死,等位性Q波,前壁心肌梗死,小结,心电图仍是诊断心肌缺血和急性心肌梗死的重要检查 心电图的动态变化而不是静态改变才能诊断心肌缺血,第五节 常见心律失常,心律失常的教学要求,掌握各种早搏、交界性与室性逸搏、窦性停搏的心电图特征 掌握房颤与房扑、室扑与室颤的心电图特征 熟悉早搏心电图的共同特点,心律失常总论,定义:心脏激动的起源、频率、节律, 以及
20、传导的顺序、速度任意一项发生异常。 分类:激动起源异常、激动传导异常,理解,窄QRS波表明引起心室除极的电指令可能来自室上性,如窦房结、心房、房室交界区等; 宽QRS波表明引起心室除极的电指令可能来自心室本身。,早搏概述 定义:窦房结以下某一起搏点的自律性增高而抢先发出的激动所引起的一次心脏搏动。,等级概念在理解心律失常中的作用 正常起搏点-窦房结 潜在起搏点-心房、房室交界区及心室 掌握从上至下这条思路,起搏频率(bpm)、传导速度(mm/s)示意图,早搏的分类 1、按起源节律点分(常用):窦性、房性、房室交界性、室性 2、按早搏发生的多少或与窦律的配对关系分: 偶发性:1-2次/分; 频发
21、性:5次/分 联律:早搏与窦律呈固定比例的配对关系。 多源性:早搏由两个以上的异位起搏点发生。 短阵性心动过速:三个以上早搏连续发生。,早搏心电图的共同特点 1、代偿间期: 早搏后出现的一个长的间歇。若早搏前后的PP或RR之间的距离恰好等于主导节律周期的两倍,称为代偿完全;若短于两倍则为代偿不完全。,2、联律间期(配对间期): 早搏与其前主导心律的时距。表示早搏提前的程度。 3、联律: 早搏与窦律呈固定比例的配对关系。表示起搏点兴奋性增高,且有较强的稳定性和规律性。常见的是二、三联律。 4、偶发性和频发性早搏: 1-2次/分称为偶发性早搏;5次/分称为频发性早搏。,一、窦性心律失常,正常窦性心
22、律的冲动起源于窦房结,频率为60100 次分。心电图显示窦性心律的P 波在1 、11 、aVF 导联直立,aVR 倒置。PR 间期0. 12 0.20S。,1、窦性心动过速,【心电图检查】 心电图符合窦性心律的上述特征,成人窦性心律的频率超过100次分,为窦性心动过速(sinus tachycardia ) 。窦性心动过速通常逐渐开始和终止。频率大多在100 150 次分之间,偶有高达200 次分。刺激迷走神经可使其频率逐渐减慢,停止刺激后又加速至原先水平。 【临床意义】 窦性心动过速可见于健康人吸烟、饮茶或咖啡、饮酒、体力活动及情绪激动时。某些病理状态,如发热、甲状腺功能亢进、贫血、休克、心
23、肌缺血、充血性心力衰竭以及应用肾上腺素、阿托品等药物亦可引起窦性心动过速。,2、窦性心动过缓,【心电图检查】 成人窦性心律的频率低于60 次分,称为窦性心动过缓(sinu bradycardia ) 。 窦性心动过缓常同时伴有窦性心律不齐(即不同PP 间期的差异大于0.12S)。 【临床意义】 窦性心动过缓常见于健康的青年人、运动员与睡眠状态。其他原因包括颅内疾患、严重缺氧、低温、甲状腺功能减退、阻塞性黄疽,以及应用拟胆碱药物、胺碘酮、B受体阻滞剂、非二氢毗咤类的钙通道阻滞剂或洋地黄等药物。窦房结病变、急性下壁心肌梗死亦常发生窦性心动过缓。,窦性心动过速窦性心律;成年人心率100次/min,一
24、般不超过160次/min;P-R间期0.12s;,窦性心动过缓窦性P波;频率60次min;P-R间期0.120.20s;常伴窦性心律不齐。,3、窦性停搏,窦性停搏或窦性静止(sinus pause or sinus arrest )是指窦房结不能产生冲动。心电图表现为在较正常PP 间期显著长的间期内无P 波发生,或P 波与QRS波群均不出现,长的PP 间期与基本的窦性PP 间期无倍数关系。长时间的窦性停搏后,下位的潜在起搏点,如房室交界处或心室,可发出单个逸搏或逸搏性心律控制心室。过长时间的窦性停搏如无逸搏发生,可令患者出现黑蒙、短暂意识障碍或晕厥,严重者可发生Adam一Stokes 综合征以
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