2018年急诊心律失常和临床-文档资料.ppt
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1、心律失常概念室上性和室性 快速性和缓慢性 一、快速性心律失常 (一)快速性室上性心律失常: 1、狭义室上性心动过速(阵发性室 上性心动过速):阵发性房性心动过 速、阵发性房室折返性心动过速(预 激)、阵发性房室结折返性心动过速 。 2、广义室上性心动过速: 阵发性室上性心动过速+窦性心动过 速、心房颤动、心房扑动。 心律失常概念室上性和室性 快速性和缓慢性 (二)快速性室性心律失常 室性心动过速、心室扑动、心室颤动 二、缓慢性心律失常 1、病态窦房结综合征:窦性心动过缓、窦性停搏、 窦房阻滞、以及各种类型的快速性心律失常 2、房室传导阻滞:度型、度房室阻滞 3、心脏骤停、室性自主心律 心律失常
2、对血流动力学的影响 1 频率: 心脏代偿范围:40bpm 150bpm 心脏代偿机制障碍: 40bpm, 150bpm 2 有无器质性心脏病 3 心律失常整齐与否 4 持续时间长短 心律失常对血流动力学的影响 5 房室同步性 房室同步 心房辅助泵:2045 双室同步 QRS波群宽度 室内激动顺序是否正常 阵发性室上性心动过 速的急诊处理 阵发性室上性心动过速的急诊处理 一、阵发性室上性心动过速的分类: (1)阵发性房性心动过速:多见于老年人;多有 器质性心脏病,如肺心病、冠心病;异位起源点位 于心房,可分为自律性房速和折返性房速;又可分为 单形性房速和多形性房速; 房速的频率150bpm 25
3、0bpm; 刺激迷走神经不能终止;当出现血 流动力学障碍时提示危重,如血压下降、呼吸困难、 心绞痛及晕厥;发作时室率200bpm;老年患者或 有心脑血管器质性疾病者。 阵发性室上性心动过速的急诊处理 (2)阵发性房室折返性心动过速(预激):多见于 无器质性心脏病的中青年;心电图特点是,突发 突止,QRS波群形态正常(隐匿型预激)或宽大畸 形(显性预激或合并有束支阻滞;心率范围多在 150bpm250bpm; 刺激迷走神经常可终止。 当出现血流动力学障碍时提示危重,此外发作时 室率200bpm时也提示危重。 阵发性室上性心动过速的急诊处理 (3)阵发性房室结折返性心动过速:多见于无器 质性心脏病
4、的中青年;心电图特点是,突发突 止,QRS波群形态正常,除非有束支阻滞,心率 范围多在150bpm250bpm,平均180bpm; 迷走神经刺激常可终止心动过速;当出现血流 动力学障碍时提示危重。 阵发性室上性心动过速的急诊处理 二、阵发性室上性心动过速的的急诊处理: 1、若血流动力学稳定,通常先进行迷走神经刺激来 终止发作,但是迷走神经刺激方法不能终止房速。 若上述方法不能终止室上速,就要进行药物治疗。 2、若血流动力学不稳定,或对于持续性室上速患者 ,如果抗心律失常药和迷走神经刺激不能转复,就 应进行电复律。 阵发性室上性心动过速的急诊处理 选择同步直流电复律,单向波能量选择100J 20
5、0J(双向波 50J100J )。 自律性心动过速:对于自律性相关的心动过速 ,电复律不能有效终止。 多源性房速常常与房颤相混淆,因而可能导致 不适当的直流电复律。 地高辛中毒:对于地高辛中毒的患者,电复律 可能引起难治性室颤,所以应禁忌电复律。 阵发性室上性心动过速的急诊处理 3、药物治疗的选择:对于血流动力学稳定的窄QRS波 心动过速,腺苷、钙通道阻滞剂(维拉帕米和地尔硫 卓)和受体阻滞剂(艾司洛尔、美托洛尔和阿替洛 尔)是一线药物。但应避免钙通道阻滞剂和受体阻 滞剂同时使用,以免引起低血压和心动过缓。 1992年美国心脏病协会指南推荐腺苷为血流动力 学稳定的阵发性室上速的首选药物。 阵发
6、性室上性心动过速的急诊处理 若经腺苷治疗后血压不下降而室上速持续发作 时,可给维拉帕米2.55 mg 静脉推注1mg/min, 再给第2次剂量510mg静脉推注。对于老年患者和 血压在正常低限,首次小剂量维拉帕米24 mg静脉 推注34 min。维拉帕米最大剂量20mg/次。 地尔硫卓也应缓慢静脉推注,2.5mg/min,最大 剂量50mg/次。 阵发性室上性心动过速的急诊处理 (1)腺苷:腺苷的半衰期很短,仅几秒钟,可引 起强烈而短暂的房室结阻滞。腺苷可安全用于有 器质性心脏病的患者,且不会产生负性肌力作用 。腺苷的标准剂量是6mg,最大剂量可以达到 12mg或18mg。但有诱发严重心律失常
7、的低危险 性,如延长房室阻滞和室颤。 阵发性室上性心动过速的急诊处理 腺苷应用前,必需确定患者有无哮喘或阻塞 性肺病,因为腺苷可引起急性支气管痉挛。腺苷 可终止房室结依赖性心律失常,包括房室结折返 性心动过速和房室折返性心动过速(隐匿性预激 ,而显性预激是禁忌证),还可终止折返性房速 。 阵发性室上性心动过速的急诊处理 (2)三磷酸腺苷(adenosine triphosphate,ATP),剂 量为0.05mg/kg0.3mg/kg是安全有效的,快速静脉 推注,起效时间20s,半衰期10s。备好阿托品和除颤 器,几分钟后可以连续再给药。 注意事项:急性心肌梗死及急性脑出血、60岁以上老人 、
8、病窦、哮喘史者不用。 阵发性室上性心动过速的急诊处理 (3)二线药物选择:心律平和胺碘酮 心律平注射液(普罗帕酮):每次用剂量70mg,静脉 推注 510min,起效时间几分钟,15min后再给,可 重复给3次。总剂量3mg5mg/kg 适应证:广谱室上性和室性快速性心律失常。 注意事项:病窦、房室传导阻滞、心力衰竭、器质性心 脏病患者不用。 3、饮食相关因素:肝癌的发生与生活习惯息息相关。长期进食霉变食物、含亚硝胺食物、微量元素硒缺乏也是促发肝癌的重要因素。黄曲霉毒B1是目前已被证明有明确致癌作用的物质,主要存在于霉变的粮食中,如玉米、花生、大米等。另外当摄食大量的含有亚硝 酸盐的食物,亚硝
9、酸盐在体内蓄积不能及时排出,可以在体内转变成亚硝胺类物质,亚硝酸盐含量较高的食物以烟熏或盐腌的肉制品为著,具有明确的致癌作用。同时肝癌的发生也与遗传因素、寄生虫感染等因素相关。1 临床表现 疾病症状 肝癌的早期表现很不典型,往往容易被忽视。以下症状可供参考: 1、食欲明显减退:腹部闷胀,消化不良,有时出现恶心、呕吐; 2、右上腹隐痛:肝区可有持续性或间歇性疼痛,有时可因体位变动而加重; 3、乏力、消瘦、不明原因的发热及水肿; 4、黄疸、腹水、皮肤瘙痒; 5、常常表现为鼻出血、皮下出血等。 肝癌的一些典型症状只有疾病进展到中晚期时才会发生,而那时往往已经丧失手术机会,因此平时的自我检查非常重要。
10、当感觉疲惫乏力持续不能缓解时,很可能是肝病的预兆;心窝处沉闷感,或是腹部右上方感觉钝痛,有压迫感和不适感等,体重减轻,时有原 因不明的发烧及出现黄疸,应尽早前往医院检查。1-2 诊断鉴别 检查主要包括血清甲胎蛋白(AFP)和肝脏影像学检查。甲胎蛋白是目前常用的,也最简单实用。我国60%以上肝癌病例的血清AFP400 g/L ,95%的肝癌患者具有乙肝病毒(HBV)感染的背景,10%有丙肝病毒(HCV)感染背景,还有部分患者HBV和HCV重叠 感染,因此如果在病毒性肝病基础上合并AFP 400 g/L 应该高度怀疑肝癌可能,尽早完善影像学相关检查,做到早发现、早诊断、早治疗。 现代医学影像学手段
11、也为肝癌的诊断提供了很大的帮助,为肝癌的定位、定性、定量、定期和制定治疗方案提供了可靠的依据。 1、最常用的是肝脏超声检查,超声检查为非侵入性检查,对人体组织无任何不良影响,其操作简单、直观准确、费用低廉、方便无创、广泛普及,可用于肝癌的普查和治疗后随访。 2、CT已经成为肝癌诊断的重要常规手段。腹部CT增强扫描可清楚地显示肝癌的大小、数目、形态、部位、边界、肿瘤血供丰富程度,以及与肝内管道的关系,对于进一步明确诊断,与其他良性肝脏占位相鉴别,同时明确肝癌的分期分级,对于指导治疗及判断预 后有重要意义。通过影像分析软件还可以对肝脏内各管道进行重建,可以精确到各肝段血管的走行,肿瘤与血管的关系,
12、模拟手术切除平面,测算预切除肿瘤的体积和剩余肝体积,极大的提高手术安全性。 3、肝脏特异性MRI能够提高小肝癌检出率,同时对肝癌与肝脏局灶性增生结节、肝腺瘤等的鉴别有较大帮助,可以作为CT检查的重要补充。 4、PET(正电子发射计算机断层扫描)-CT全身扫描可以了解整体状况和评估肿瘤转移情况,更能全面判断肿瘤分期及预后,但是价格较为昂贵,一般不作为首选检查。 最好的专业文档,免费在线浏览,下载后可 以修改编辑,欢迎下载收藏。 阵发性室上性心动过速的急诊处理 胺碘酮注射液: 每次用剂量150mg,静脉推注: 10min推完,起效时间10min,15min30min再给, 可重复给3次。总剂量6m
13、g10mg/kg 适应证:广谱快速性室上性和室性心律失常。 副作用:低血压、心动过缓和静脉炎;其他不常见的 副作用可致尖端扭转型室速1%。因此,用药后必须 观察4h。 心房颤动的急诊处理 心房颤动的急诊处理 一、心房颤动和心房扑动的急症: (1)心房颤动:阵发性房颤可无明显器质性心脏病 ,而持久性房颤多有器质性心脏病或甲亢;异位起 搏点位于肺静脉、左右心房;心电图特点是,P波 消失,出现f波,频率350bpm600bpm;QRS波群 呈室上性,RR间期绝对不规则;房颤合并预激时 危险性高,需紧急处理;房颤合并高度或完全性房 室阻滞时,也需急诊处理。 心房颤动的急诊处理 (2)心房扑动: 多见于
14、器质性心脏病; 异位起搏点位于心房;心电图特点是,P波 消失,出现F波,频率250bpm350bpm; QRS波群形态和时限正常,可呈固定或不固定 房室传导;房扑呈1:1房室传导和合并三度 房室阻滞时危险性高,需紧急处理。 心房颤动的急诊处理 二、治疗方法:房颤的处理目标是:控制室率和转 复窦律及抗凝治疗。 (一)对于血流动力学不稳定的急性房颤患者,应快 速转复窦律以恢复血流动力学。首选直流电复律, 其次是药物转复或电复律联合药物复律。 心房颤动的急诊处理 1、心房颤动的电复律: (1)心脏术后房颤 :重症监护病房遇到的心脏术 后房颤,不适宜进行电复律,因为房颤是阵发性 的。如果血流动力学不稳
15、定,则需要复律。 (2)对于反复发作的房颤患者,其治疗应预防触发 因素,应用相应的抗心律失常药治疗,纠正电解 质紊乱和低氧血症,避免不适当的电复律。 心房颤动的急诊处理 (3)电复律中的抗凝问题:如果房颤持续发作超 过48h,需抗凝治疗3周,推荐国际标准化比率( INR)2.0。 复律前应经食道超声心动图检查,以发现左心 耳的血栓形成。此外,在复律前,对所有患者应 做危险/效益比评估。即使食道超声没有观察到血 栓,也不能排除发生栓塞的危险性。 心房颤动的急诊处理 (4)房颤转复的长期成功率:与房颤的持续时间 (1 年)和左房大小有关,其中房颤的持续时间最重 要。对于未控制的甲亢、二尖瓣狭窄和充
16、血性心力 衰竭患者,房颤的复发率很高。另外,心脏局部钾 浓度的改变也可增加除颤阈值。 (5)房颤转复后的窦律维持:胺碘酮、心律平;对 于房扑,药物治疗很难能预防其复发。典型的复发 房扑可通过射频消融来治疗。 心房颤动的急诊处理 (6)房颤电复律的能量选择:对于房颤的转复,推 荐的初始能量100J200J,电复律的成功率约 50%。 最新有研究报道,对房颤持续时间48 h 的患者,初始能量可选360 J。对于房扑的转复, 最好选100 J。 心房颤动的急诊处理 (二)对于血流动力学稳定的急性发作的房颤 患者,治疗的目标是缓解症状和预防并发症 。药物治疗要考虑心率控制、转复窦律和抗 凝治疗。 心房
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