2018年蛛网膜下腔出血诊疗进展课件-文档资料.ppt
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1、SAH的原因 外伤性(头部外伤,神经外科手术) 自发性(非外伤性): 动脉瘤(先天性,获得性) 脑血管发育异常(动静脉畸形,海绵状血管瘤) 脑出血 脑肿瘤 过敏性紫癜 出血性疾病 脑静脉血栓形成 感染 中毒 血管病(胶原血管病,风湿热),颅内囊性动脉瘤破裂是蛛网膜下腔出血(SAH) 最常见的原因(80)。 1/10的患者因急性颅内压增高而猝死; 其中40见于后循环的动脉瘤; 另有1020的患者到急诊室时呈昏迷 状态或需要辅助呼吸。,破裂动脉瘤的发病率:3.9/10万人/年 11 /10万人/年 17.519.4 /10万人/年 1996年加拿大基于人口的研究表明,调整年龄后,SAH的发病率为7
2、.2/10万人/年(男6.2,女8.1)。破裂者的平均年龄46.6岁。,颅内动脉瘤真正的患病率难以确定; 粗略估计5的人口具有1个或多个动脉瘤; 尸检材料:包括2mm的动脉瘤 17 4mm以上的动脉瘤 不足4 MRI资料: 110名家系成员中11具有16个未破动 脉瘤。,致死率:24h内对破裂做出诊断者包括在内,病死率超过50。 在一些部位,病死率已经高达68。 SAH头3个月内死亡在4549 致残:致残占半数以上的生存者。经过神经外科行动脉瘤结扎后出院回家的64的患者,其生活质量绝对达不到破裂前的水平。,囊状动脉瘤最常见的好发部位是大脑底部大动脉的分叉处。 前循环 大约85; 在颅后凹:基底
3、动脉尖, 基底动脉与小脑上动脉交叉处, 小脑动脉与椎动脉交叉处; 1231的囊状动脉瘤为多发性。,动脉瘤的组织学: 囊状动脉瘤, 细菌性动脉瘤, 外伤性动脉瘤, 夹层动脉瘤, 肿瘤性动脉瘤, 动脉硬化性动脉瘤(长段膨胀)。 囊状动脉瘤包括所有动脉向外凸的、起源不明的、与炎症或肿瘤无关的动脉瘤。,脑动脉瘤的形状,袋状 囊状 梭状 夹层,脑动脉瘤的分型,小型:直径在10mm内 中型:直径为1020mm 大型:直径在2mm以上 巨大动脉瘤:最大直径超过25mm 真性 假性,脑动脉瘤的生长原因,先天性 后天性,脑动脉瘤的成因 先天性中膜缺损学说; 内弹力板退性变性学说; 血流动力学学说; 血管动脉硬化
4、退性变性学说,等等; 目前认为脑底部的血管,特别是在分叉部固有的构造、流体力学的特殊性基础上,再加上后天的一些因素。,脑动脉瘤的病理生理 脑动脉瘤破裂后引起SAH,导致脑实质损害、脑内血肿、颅内压增高、急性梗阻性脑积水、脑血管痉挛、脑梗塞,等等。 影响预后的最大因素:SAH的严重程度、再出血和脑血管痉挛。,临床表现,SAH占整个卒中的510 头痛、呕吐、脑膜刺激征 腰椎穿刺呈血性 蛛网膜下腔出血引起的脑损害 大型动脉瘤可引起颅内占位体征和搏动性压迫 玻璃体膜下片状出血,动脉瘤破裂的前驱症状 动脉瘤扩大:痛性眼肌麻痹; 后交通动脉瘤超过7mm时, 动眼神经麻痹; 警觉性渗漏。,Hunt and
5、Hess 分级 0级 患者无症状,未破裂的动脉瘤; 1级 轻度头痛,颈部抵抗; 2级 严重的头痛,颈部抵抗; 3级 2级 轻度意识损害,局灶神经功能缺失 4级 3级 昏呆和严重的神经功能缺失 5级 昏迷,世界神经外科学会联合会SAH分级标准,脑动脉瘤的诊断方式,CT/CTA MRI/MRA DSA 最为可靠,金标准 腰椎穿刺,孤立性中脑周围SAH,3天内SAH的CT平扫所见: 蛛网膜下腔积血 8590 限局性、薄层积血 限局性、厚层积血 弥散性薄层积血 弥散性厚层积血 脑室内积血 1520 脑实质内积血 1520 硬膜下积血 12 脑积水 1020 占位效应 58 缺血性病变 12 动脉瘤 5
6、 正常 510,CT脑扫描分级 等级 SAH 脑室内积血 0 无 无 1 薄层 双侧侧脑室均无 2 薄层 双侧侧脑室均有 3 厚层 双侧侧脑室均无 4 厚层 双侧侧脑室均有,MR影像,大脑前动脉水平段动脉瘤,颈内动脉分叉部动脉瘤,脉络膜前动脉瘤,前交通动脉瘤,基底动脉顶端动脉瘤,CSF检查仍是一种手段,只要影像确诊,不必应用。,SAH预后不良的预测因素: 入院时意识水平(昏迷) SAH的间隔时间( 65岁) 有过出血或没有认识到警觉性渗漏 入院时有限局性神经系统体征 伴有严重的共存性疾病,包括高血压,SAH预后不良的预测因素: 低钠血症或低血容量 CT脑扫描异常 限局性、厚层或弥散性SAH 脑
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